Syy-yhteys ja sen väärinkäyttäminen.

 Perusteettomat perustelut.

Kun ihminen sairastuu tai vammautuu esimerkiksi työssään, niin kaiken korvausten, työkyvyttömyyden tai osatyökyvyn perusteena on syy-yhteyden toteaminen ja toteen näyttäminen, mikäli syy-yhteyttä ei ole, taikoittaa se ettei vakuutusyhtiö tai työeläkeyhtiö ole lainkaan korvausvelvollinen vammojen tai sairauden osalta, materiaali ja omaisuuskorvauksen velvollisuus ei kuitenkaan poistu. Syy-yhteyttä tulkitaan monella eri tapaa ja suurin vaikuttava tekijä tähän on vammautuneen tai sairastuneen terveydentilan historia jota myös hyvin tarkalla luupilla tutkitaan.

Mitä syy-yhteys sitten tarkoittaa, lyhyesti se on syy ja seuraus, mutta asiaa kannattaa avata huomattavasti enemmän jotta kokonaisuus tulisi paremmin ilmi, tärkeää on myös käsitellä syy-yhteyden väärinkäyttöä, niin vakuutusyhtiöiden asiantuntijoiden osalta kuin myös vakuutuksen ottajan osalta, koska syy-yhteyttä käytetään kaikissa vakuutuksissa korvauksien maksamisen perusteena, niin otan tähän kirjoitukseen tarkasteltaviksi osapuoliksi vakuutuksen myyjän kuin sen ostajan.

Syy-yhteys on näyttöön tai tutkimukseen perustuva kokonaisuus, jolla on merkittävä rooli vakuutustapahtumassa. Kuvitellaan nyt vaikka vesivahinkoa, eli asunnon vesiputki vuotaa rakenteisiin aiheuttaen kosteus ja lahovaurion, toisin sanoen syy ja seuraus on kiistaton, mutta nyt täytyy tutkia mistä vuoto johtui, oliko kyseessä huolimattomuudesta johtuva putkirikko vai esimerkiksi korroosiosta johtuva vuoto. Tämä vaikuttaa vakuutustapahtuman lopputulokseen, tähän myös vaikuttaa vakuutuksen ottajan kertomus tapahtuneesta, joten rehellisyys ennen kaikkea.

Samaa voidaan käyttää sairastumisessa, otetaan tässä esimerkiksi keuhkoahtauma, ihminen sairastuu työssään keuhkoahtaumaan ja joutuu pitkälle sairaslomalle, nyt täytyy tutkia onko kyseessä ammattitautuilain mukainen työperäinen sairastuminen vai johtuuko sairaus jostain muusta tekijästä. Jos ihminen työskentelee vaikka linja-auton kuljettajana niin suurella todennäköisyydellä kyseessä ei ole työperäinen sairaus, mutta jos hän työskentelee esimerkiksi kaivoksella jossa kivipölyn takia työolot altistavat kyseiselle sairaudelle, niin syy-yhteys täytyy selvittää, koska on ilmeistä että työoloilla on ollut merkitystä sairastumiseen.

Tämä pätee myös tapaturmiin, eli voiko kulloinkin kyseessä oleva vammamekanismi aiheuttaa vakuutetulla todettua vammaa, esimerkiksi onko kaatuminen voinut aiheuttaa käden murtuman ja niin edelleen. Syy-yhteys on siis aina selvitettävä vakuutustapahtuman oleessa kyseessä, ilman sitä ei vakuutustapahtumaa voida käsitellä, siksi siis syy-yhteys on niin tärkeä ja siksi siitä puhutaan niin paljon.

Lääketieteellisesti syy-yhteys tarkoittaa seuraavaa: Syy-yhteyden arviointiin käytetään muiden mahdollisten syytekijöiden poissulkemista lääketieteellisellä tutkimuksella, apuna käytetään olemassa olevaa lääketieteellistä tutkimustietoa sekä kokemusperäistä tietämystä vammojen ja sairauksien syntymekanismista. Tämä lyhykäidyydessään siitä mitä tarkoittaa lääketieteellinen syy-yhteyden arviointi.

Oikeus tulkitsee syy-yhteyden seuraavasti: Lääketieteellisesti todennäköinen syy-yhteyden vaatimus on näytetty toteen, jos vahingonkärsijän oireille ei voida asiassa esitetyn näytön perusteella osoittaa mitään muuta todennäköisempää syytä. 

Näin siis muodostuu syy-yhteys niin tukimuksellisesti, lääketieteellisesti kuin oikeuden tulkintamnakin.

Syy-yhteyden varjopuoli.

Koska syy-yhteys on määräävä telkijä vakuutustapahtumassa ja sen olemassa olo oikeuttaa niin vahingonkorvauksiin kuin pahimmillaan työkyvyttömyyteen, tämän takia myös vakuutusyhtiöt ja työeläkeyhtiöt ovat hanakasti tarttuneet tähän ja systemaattisesti ryhtyneet eväämään syy-yhteyttä, muun moassa väittämällä, että lääketiede ei ole eksakti tiede ja oireiden tai vammojen syynä saattaa olla jokin muu syy. Asia on sinänsä hupaisa koska he itse pyytävät lääketieteellistä asiantuntijalausuntoa syy-yhteyden kumoamiseen Tampereen suunnalta, vaikka samaan hengenvetoon väittävät ettei kyseinen tiede ole eksaktia.

Vakuutusyhtiöt kuten ei työeläkeyhtiöt ryhdy yleensä kumoamaan lääketieteellistä näyttöä vammoista tai sairaudesta, vaan he kyseenalastavat syy-yhteyden, eli heidän mukaansa henkilöllä on nämä vammat tai sairaudet, mutta ne eivät johdu tapaturmasta tai työoloista. Tämä johtuu siitä, että mikäli he kiistäisivät vammat tai sairaudet niin heidän näyttövelvoite kasvaisi merkittävästi, siksi syy-yhteyden kumoaminen on heistä helpompaa.

On totta että niin vakuutusyhtiöillä kuin työeläkeyhtiöillä ei ole mitään taloudellista riskiä kieltää systemaattisesti syy-yhteys, koska vammautuneen tai sairastuneen ihmisen on omalla kustannuksellaan pystyttävä kumoamaan tämä syy-yhteyden evääminen. Vakuutusyhtiöt ja työeläkeyhtiöt luottavat siihen, että vammautunut tai sairastunut ei uskalla ottaa niin suurta taloudellista riskiä ja viedä asiaa käräjäoikeuden käsiteltäväksi ja koska vain murto-osa näistä vakuutusyhtiöiden ja työeläkeyhtiöiden kiistämistä syy-yhteys riidoista päätyy vakuutetun hyväksi ilman oikeudenkäsittelyä, niin voidaan sanoa että nämä yhtiöt käyttävät häikäilettömästoi vammautuneen tai sairastuneen ihmisen taloudellista tilannetta hyväkseen.

Tämä syy-yhteyden evääminen perustuu lähtökohtaisesti siihen, että oireet tai vammat johtuvat jostain muusta tapahtumasta tai sairaudesta kuin itse tapaturmasta. Yleensä aivovammojen yhteydessä tulevasta niskan retkahdusvammasta ja sen oireet kumotaan toteamalla, että vamma on jo parantunut ja muutokset niskarangassa johtuu iän mukaisesta rappeutumasta, toisin sanoen myönnetään vamma mutta kiistetään syy-yhteys. Tätä tapahtuu vaikka kyseessä olisi alle kolmekymmentä vuotias ihminen. Voikin kysyä miten on mahdollista että parhaassa työiässä oleva ihminen on luustoltaan niin rappeutunut ettei kykene tekemään työtään?

Myös muut vammat, kuten aivovamma myönnetään mutta syy-yhteys itse tapaturmaan kiistetään. Yleensä syytä haetaan vammautuneen sairaushistoriasta ja pienikin maininta pyörällä kaatumisesta tai jostain muusta vastaavasta antaa vakuutusyhtiöille ja työeläkeyhtiöille aseen vammautunutta vastaan, vaikka vamman synty olisi lääketieteellisesti epätodennäköisempää kuin itse tapaturman seurauksena syntynyt, niin siitä huolimatta tähän sairaushistorian asiaan vakuutusyhtiöt ja työeläkeyhtiöt tarrautuvat. 

Koska syy-yhteys on kaiken keskiössä, on tärkeää että vammautunut tai sairastunut pystyy kiistattomasti todistamaan vamman tai sairauden yhteyden tapaturmaan. Täytyy muistaa että uudistetun työtapaturma- ja ammattilautilain mukaan vakuutusyhtiöiden asiantuntijalääkärit ovat valavelvollisia, eli heidän tulee valan velvoittaman todistaa antamansa asiantuntijalausunto oikeaksi, mikäli asiaa käsitellään oikeudessä. Tämä koskee myös vakuutusyhtiöiden tilaamia lausuntoja mitä yleensä Tampereella tehtaillaan.

Mikäli vammautunut tai sairastunut uskaltaa ottaa taloudellisen riskin ja viedä vakuutusriita oikeuteen sitten vaikka vain syy-yhteyden osalta, niin hänen mahdollisuutensa voittaa on todennäköisesti suurempi, kuin että asiaa käsitellään muutoksenhakuelimessä ja Vakuutusoikeudessa.

Nico Ojala

Peli jota pelataan.

 Nappuloina laudalla.

Maailma on täynnä hienoja pelejä ja lautapelit kuten Afrikantähti joka on varsin lähellä allekirjoittaneen sydäntä. Peleissä saa taittaa matkaa hellehatussa ja juoda leilinsä tyhjäksi etsiessä sitä kuuluisaa tähteä. Matkalla on syytä varoa rosvoja, jotka ovat valmiita tyhjentämään kulkijan taskut. Upeaa ajanvietettä ja kuvitteellista seikkailua pienen ihmisen iltaan, valitettavasti myös tosielämän pelilauta jossa vammautuneita käytetään nappulana on meille tuttua ja siinä upea ajanviete on todella kaukana sekä palkinnot suorastaan täysin saavuttamattomissa.

Ihmisen joutuessa onnettemuuteen tai tapaturmaan aloittavat vakuutusyhtiöt ja työeläkeyhtiöt oman pelinsä missä sudenkuoppia on riittämättömiin ja hevosenkengät postettu laudalta myöskään vapaudu vankilasta kortteja ei tunnu saavan mistään. Tuntuu että pelilauta on tarkoitettu vain yhden osapuolen eduksi ja kanssapelaajat jäävät vastustajan armoille ja ohjailtaviksi, edes hyvä tuuri ei välttämättä auta tässä pelissä.

On myös selvää, että vastustaja ohjaa omaa peliään juuri niin kuin haluaa eikä totuuden henkeä ole läsnä tässä pelissä. Peliä voi kuitenkin tasapuolistaa jos tietää vastustajan peliliikkeet valmiiksi eikä sorru valmiisiin askelmerkkeihin. Vastustajan pelitapaan kuuluu kertoa mitä mitä sinun tulee tehdä ja mihin mennä, vaikka tätä ei pelin säännöissä ole edes mainittuna. Siksi on tärkeää tietää mihin peliin ryhtyy ja mitkä ovat todelliset säännöt eikä vain anna vastustajan ohjailla tahtonsa mukaan.

Pelin suunnan määrää vakuutuksen nimi, eli onko vahinko tai tapaturma lakisääteisen vakuutuksen alainen vai onko kyseessä vapaaehtoinen vakuutus. Tämä koskee periaatteessa kaikkia vakuutustapahtumia ja peli määräytyy juuri näiden mukaan, vaikka vastustaja ei tätä sinulle halua kertoa.  Mitkä ovat sitten lakisääteisiä ja mitkä vapaaehtoisia vakuutuksia, niin siitä seuraavaksi. Avaan myös lisää tätä termistöä joka tuntuu olevan vieras hyvin monelle ja joskus jopa lakia tuntevalle oikeusavustajalle.

Eli vakuutuksia on käytännössä kahdenlaisia, on lakisääteisiä ja sitten on vapaaehtoisia. Termit kertovat jo paljon näiden vakuutusten luonteesta. Lakisääteinen on lain vaatima  kun taas vapaaehtoinen on omavalintainen vakuutus. Vapaaehtoista vakuutusta voidaan käyttää myös lakisääteisen vakuutuksen lisänä kuten esimerkiksi lakisääteisen liikennevakuutuksen päälle otettavalla kaskolla joka on puolestaa vapaaehtoinen vakuutus. Lakisääteiset ja vapaaehtoiset vakuutukset ovat tarḱoitettuja niin kuluttajalle kuin yrittäjille.

Mitä lakisääteisiä vakuutuksia sitten on? Niitä on edellä mainittu liikennevakuutus, joka on pakollinen kaikkiin moottoriajoneuvoihin jotka ovat rekisteröity tieliikennekäyttöön. Yrityksille tarkoitettu lakisääteinen tapaturmavakuutus, mikäli yrittäjällä on työntekijöitä. Nyt pitää kuitenkin muistaa että lakisääteinen tapaturmavakuutus ei kata itse yrittäjää mikäli hän on yhsityinen elinkeinon harjoittaja, kuten toiminimi, avoimen yhtiön yhtiömies tai kommandiittiyhtiön vastuunalainen yhtiömies eli periaatteessa kaikki jotka eivät ole työsuhteessa omaan yritykseensä. Lisäksi lakisääteisiä vakuutuksia on lakisääteinen potilasturvavakuutus joka on käytössä esimerkiksi lääkärlasemilla, apteekeissa ja esimerkiksi fysioterapeuteilla.

Vapaaehtoisia vakuutuksia puolestaan on esimerkiksi kasko, täysajan vapaaehtoinen tapaturmavakuutus, yrittäjän vapaaehtoinen tapaturmavakuutus. kotivakuutus. Vapaaehtoisilla vakuutuksilla ostetaan turvaa omaisuutta ja vakuutuksen ottajaa kohtaan. Lähtökohtaisesti ero näiden vakuutusten osalla on se että lakisääteinen vakuutus kattaa toiselle osapuolella tai työntekijälle tapahtuvan vahingon ja vapaaehtoinen kattaa sen ottajalle sattuneen vahingon ja mahdolliset oikeudenkäyntikulut tiettyyn rajaan saakka.

Nyt tullaan sitten siihen mitä peliä jossa pelaava vastustaja ei kerro sinulle kaikkea siinä kohtaa kun peli alkaa, eli sen mitä oikeuksia sinulla on ja mihin voit niitä käyttää. Pelin kulku riippuu nyt siitä mikä vakuutus on kyseessä, jos peliä pelataan lakisääteisen vakuutuksen säännöillä, silloin vastustaja määrää mihin sinun pitää mennä sekä mihin voit valittaa. Esimerkiksi vakuutusyhtiö voi määrätä vammautuneen ihmisen tutkimuksiin haluamaansa paikkaan eikä vammautunut voi tästä kieltäytyä, myöskin vakuutusyhtiön tekemän päätöksen tyytymätömän ainoa vaihtoehto on hakea muutosta ensin muutoksenhakulautakunnasta ja lopuksi mahdollisesti Vakuutusoikeudesta. Eli vastustaja on jo päättänyt voittajan ja vain sattuma saattaa muuttaa pelin kulkua.

Vapaaehtoisen vakuutuksen osalta täytyy todeta, että yrittäjän vapaaehtoinen tapaturmavakuutus poikkeaan täysajan vapaaehtoisesta tapaturmavakuutuksesta siten, että yrittäjän vakuutukseen, vaikka se vapaaehtoinen onkin niin siihen sovelletaan työtapaturma- ja ammattitautulakia, eli juuri samaa mitä sovelletaan lakisääteisiin vakuutuksiin. Yhtä kaikki, täysajan vapaaehtoinen tapaturmavakuutus ja yrittäjän vapaaehtoinen tapaturmavakuutus on kahden osapuolen tekemä sopimus ja syntyneessä riita-asiassa asiakas voi viedä asian esimerkiksi käräjäoikeuteen ratkaistavaksi. Tästä lisää STM: sivulta

Ja tämä on juuri se minkä vakuutusyhtiöt jättävät sanomatta, he miellellään myyvät yrittäjälle juurikin tätä yrittäjän vapaaehtoista tapaturmavakuutusta, mutta jättävät kertomatta, että todellisuudessa hän on ostamassa lakisääteisen ehdoilla toimivaa vapaaehtoista vakuutusta. Mitä eroa on sitten näillä kahdelle vapaaehtoisella vakuutuksella? Täysajan vapaaehtoinen tapaturmavakuutus korvaa esimerkiksi hoitokulut tiettyyn Euromäärään asti, kuntoutuksen, mahdolliset lääkekulut. Korvattavia ovat myös omaisuus ja esinevahingot sekä haittaraha pysyvästä haitasta tai pahimmassa tapauksessa korvaus kuolemantapauksesta.

Yrittäjän vapaaehtoinen tapaturmavakuutus korvaa täsmälleen samat kuin edellinenkin, mutta siinä on lisänä ansionmenetyskorvaus, tapaturmaeläke ja perhe-eläke mikäli yrittäjällä on eläkelain mukainen YEL-vakuutus. Mutta muistutan edelleen että tähän vakuutukseen sovelletaan siis työtapaturma- ja ammattitautilakia. Tämä myös tarkoittaa sitä, että vakuutusyhtiö voi määrätä vakuutetun itse katsomaansa paikkaan tutkimuksiin eikä vakuutettu voi tästä kieltäytyä.

Sitten täytyy muistuttaa, että vakuutuksia ei voi kuitenkaan käyttää päällekkäin, eli esimerkiksi liikennevahingoissa kasko ei korvaa henkilövahinkoja, tai työntekijän täysajantapaturmavakuutus ei korvaa työaikana sattunutta vahinkoa jos työntekijä on vakuutettu työnantajan toimesta. Tämä siis koskee periaatteessa vain yrittäjiä tai vapaa-ajalla sattuneita vahinkoja.

Missä ja miten riita-asioita käsitellään.

Kun vahinko sattuu ja ihminen tai omaisuus on vakuutettu tämän olettamuksen johdosta, niin alkaa vakuutuksen ja siihen kuuluvien korvausten puntarointi. Ensi tietenkin tehdään vahinkoilmoitus, sen jälkeen toimitetaan tarvittavat todisteet tai lääkärinlausunnot. Tämän enempää vakuutuksen ottaja ei voi tässä kohtaa tehdä ja nyt vastuu siirtyy siis vakuutusyhtiölle joka tekee omat päätelmänsä joko syntyneestä vammasta tai vaikka menetetystä omaisuudesta.

Kaikki tämä pohjautuu ensisijaisesti syy-yhteyteen ja mitä syy-yhteys loppujen lupoksi tarkoittaa? Helpoimmillaan syy-yhteys tarkoittaa esimerkiksi myrskyvahinkoa jossa puu kaatuu talon päälle ja aiheuttaa aiheuttaen vahinkoa, tämä kuuluu vakuutuksen korvattaviin vahinkoihin ja voisikin sanoa että juuri omaisuusvahingot ovat syy-yhteydeltään niitä helpoimpia, sitten on henkilövahingot joissa puolestaan syy-yhteys ja sen toteaminen on huomattavasti haasteellisempaa, siinä täytyy ottaa huomioon vakuutetun sairaushistoria, aikaisemmat tapaturmat ja mahdolliset sairaudet. näin lyhykäisyydessään

Tätä myös vakuutusyhtiöt käyttävät hyväkseen evätessään syy-yhteyden. On kuitenkin muistettava että vakiintunut käytäntö edellyttää lääketieteellistä todennäköisyyttä syy-yhteyden ja henkilövahinkojen välillä, tämä tarkoittaa sitä että syy-yhteys on näytetty toteen, kun oireille tai vammoille ei voida asiassa esitetyn perusteella näyttää muuta todennäköisempää syytä ja koska nykyään vakuutusyhtiöiden asiantuntijalääkärit joutuvat allekirjoittamaan asintuntilausuntonsa noudattaen terveydenhuoltoa koskevia muotovaatimuksia noudattaen, eli he ovat myös valavelvollisia oikeudessa.

Koska vakuutuksia on kahta erillaista, eli lakisääteistä ja sitten on vapaaehtoista, sekä tämä kolmas kummallisuus eli vapaaehtoinen yrittäjän tapaturmavakuutus, joka siis todellisuudessa on lakisääteinen mutta saat ostaa jos haluat. Tämä myös tarkoittaa että näitä vakuutuksia käsitellään eri tavalla ja niistä saatujen päätösten riitauttaminen kulkee eri reittejä.

Lakisääteisen vakuutuksen valitusprosessi kulkee ensin oikaisupyynnön kautta muutoksenhakulautakintaan ja sieltä mahdollisesti vakuutusoikeuteen, tästä matka jatkuu mahdollisen valitusluvan saannin myötä vielä Korkeimpaan oikeuteen, eli matka on pitkä niin ajallisesti kuin henkisestikkin. 

Vapaaehtoiset vakuutukset, siis tässä tapauksessa täysajan vapaaehtoinen tapaturmavakuutus sekä yrittäjän vapaaehtoista tapaturmavakuutusta. Näiden reitti kulkee aluksi saman matkan kuin lakisääteinenkin, mutta oikasupyynnön jälkeen vakuutettu voi viedä vakuutusriidan suoraan käräjäoikeuden ratkaistavaksi kaikilta osin ja tällä tarkoitan myös siis syy-yhteyttä ja itse vahingonkorvausta myöten. Tämä perustuu Sosiaali- ja terveysministeriön ohjeeseen, jossa todetaan yksiselitteisesti että vakuutuksen ottaja ja vakuutusyhtiön erimielisyydet korvauksista ja muista vakuutussopimuksen erimielisyyksistä ratkaistaan käräjäoikeudessa.

Koska yrittäjän vapaaehtoinen tapaturmavakuutus on myös vapaaehtoinen samalla tapaa kuin vapaaehtoinen täysajan tapaturmavakuutus ja vaikkakin tätä vakuutusta sovelletaan lakisääteiseen työtapaturma- ja ammattitautilakiin niin siitä huolimatta vakuutuksen ottaja voi viedä asian käräoikeuden ratkaistavaksi.

Nyt päästään sitten siihen mistä ei usein puhuta, eli lakisääteisen vakuutuksen syy-yhteyden käsittely oikeudessa, eli myös lakisääteisen vakuutuksen voi viedä käräjäoikeuteen mutta vain syy-yhteyden osalta ja tämä tarkoittaa sitä että oikeudessa ei oteta kantaa korvauskäsittelyyn vaan ainoastaan syy-yhteyteen. Koska syy-yhteys on yksi merkittävimpiä kriteerejä itse vakuutustapahtumassa ja oikeuden antamat päätökset ovat lainvoimaisia, mikäli niihin ei myönnetä valituslupaa tai jos toinen osapuoli ei valita päätöksestä. Syy-yhteys myös on yksi merkittävä kriteeri työkyvyttömyyttä määriteltäessä, eli mikäli oikeus toteaa syy-yhteyden vamman ja vahinkotapahtuman välillä, antaa se huomattavasti paremmat lähtökohdat korvauskäsittelylle.

Periaatteessa vakuutusyhtiöt jotka ovat saaneet langettavan lainvoimaisen päätöksen syy-yhteydestä, niin heidän tulisi sitä myös noudattaa, mutta valitettavasti näin ei aina tapahdu vaan vakuutusyhtiö saattaa itse valittaa asiasta muutoksenhakulautakuntaan ja hakea sitä kautta asiaan muutosta, vaikka todellisuudessa muutoksenhakulautakunnalla ei ole edes oikeudellista valtaa muuttaa oikeuden tekemää lainvoimaista päätöstä.

Kaiken kaikkiaan, jos ihminen ryhtyy yrittäjäksi niin suosittelen ottamaan oikeasti vapaaehtoisen vakuutuksen joko siis täysajan vapaaehtoisen tapaturmavakuutuksen johon ei sisälly ansionmenetyskorvausta ja joka on sieman kevyempi riita-asioissa, tai yrittäjän vapaaehtoisen tapaturmavakuutuksen johon siis sisältyy ansionmenetyskorvaus, mutta on myös hieman raskaampi riita-asioissa, mutta on hyvä muistaa, että jos ihminen vammautuu ja joutuu työkyvyttömyyseläkkeelle, niin ilman ansionmenetyskorvaustakin pystyy tulemaan toimeen ja ainahan sitä voi pienen määrän työtä tehdä eläkkeelläkin.

Kirjoitan seuraavaan blogiini lisää tuosta syy-yhteydestä ja sen merkityksestä koko korvauskäsittelyn aikana. 

Nico Ojala

Työsuhde etuna syyllisyyden tunne.

 Missä kulkee laillisuuden raja?

Maailmassa on lukemattomia ammatteja joissa työntekijä on vastuussa tekemisistään, sitten on ammatteja joissa tuntuu olevan syytesuoja ja työntekijän vastuun kantaa aina asiakas. Yksi tämän kaltainen ammatti tuntuu olevan vakuutus- ja työeläkeyhtiöiden korvauskäsittelijät, heidän tekemät päätökset tuntuvat rikkovan ihmisten oikeustajua poikkeuksetta kun kyseessä on esimerkiksi työtapaturmasta tai liikkevahingosta johtuva vakuutustapahtuma.

Mikä tekee tästä korvauskäsittelijän ammatista hyvinkin erikoisen, kun mietitään hänen päätöksiensä vaikutuksia on se että, korvauskäsittelijällä ei tarvitse olla mitään terveydenhuollon tuntemusta vaan vaatimuksena on kaupallinen koulutus, kuten esimerkiksi merkonomi. Silti hänen tehtävänään on  itsenäisesti arvioida vahinkotapahtuman näyttöä, eli arvoida syy-yhteyttä sekä syy-seuraamussuhdetta vamman ja tapaturman välillä. 

Toki täytyy muistaa, että korvauskäsittelijä ei aina yksin tee päätöstä vaan mukana on myös vakuutuslääkäri, mutta mikään laki ei sitä kuitenkaan siis vaadi, eli vakuutuslääkärin ei tarvitse osallistua kannanottoaan vakuutuspäätökseen, mutta yleisen oikeusperiaatteen mukaan vakuutuslääkäri voi antaa oman asiantuntija-arvion ratkaisuntekijän, eli korvauskäsittelijän käyttöön ja näin yleensä aina myös tapahtuu. On kuitenkin selvää, että lähes poikkeuksetta aina kun kyseessä on tapaturma ja syy-yhteys tai syy-seuraamussuhde toimii ratkaisevassa roolissa, niin vakuutuslääkäri antaa oman lausuntonsa asiaan. Tätä lausuntoa korvauskäsittelijä käyttää ratkaisua tehdessään.

Nyt päästäänkin tilanteeseen jossa kysytään korvauskäsittelijän moraalista itsetuntoa. Korvauskäsittelijä toimii kuitenkin isossa roolissa koko vakuutustapahtuma käsittelyn ajan ja on tutustunut niin sattuneeseen tapaturmaan ja syntyneisiin vammoihin sekä hoiotavan lääkärin lausuntoihin, siitäkin huolimatta että hänellä ei ole terveydenhuollon osaamista ollenkaan. Kun korvauskäsittelijä esittelee asian ja oman ratkaisunsa työryhmälle, johon kuuluu vakuutuslääkäri ja vakuutuslaitoksen lakimies, nyt jos kuvitellaan että korvauskäsittelijä on sitä mieltä että asiakas olisi oikeutettu korvauksiin, mutta vakuutuslääkärin mielestä syy-yhteyttä tai syy-seuraamussuhdetta vamman ja tapaturman välillä ei ole, voiko korvauskäsittelijä olla huomioimatta tällöin vakuutuslääkärin näkemystä? Ei voi.

Toisin sanoen korvauskäsittelijän tulee työssään liikkua hyvin kyseenalaisella alueella, unohtaa oma moraali ja tehdä päätöksiä jotka tuntuvat epäoikeudenmukaisilta, hänen tulee työssään huomioida yhtiön etu ja toimia vakuutuslääkärin ohjeen mukaan vaikka hän tietäisi sen olevan väärin. 

Miten ylipäätään on mahdollista, että esimerkiksi merkonomi voi päättää näin suurista asioista kuin vakuutuskorvaus varsinkaan kun se koskee työtapaturmaa? Kyseinen vakuutustapahtuma merkitsee asiakkaalle pahimmillaan pysyvää vammautumista ja työkyvyttömyyttä, Pelkkä syy-yhteyden evääminen tarkoittaa päättymätöntä taistelua vakuutetun oikeuksista ja taloudellista ahdinkoa. Pahimmillaan kielteinen päätös voi päättää ihmiselämän, onko päätöksen tehnyt merkonomi valmis kantamaan näin suuren taakan, luulen että ei ole.

En missään nimessä kuitenkaan väheksy ketään kauppaoppilaitoksen käynyttä ihmistä, mutta käsittääkseni kyseinen oppilaitos ei anna valmiuksia tehdä tämän kaltaisia ratkaisuja itsenäisesti, eikä varsinkaan anna minkäänlaista lääketieteellistä osaamista ja arviointikykyä.  Tämän johdosta olisi syytä miettiä uudelleen korvauskäsittelijän ammattivaatimusta sekä lääketieteellistä tuntemusta. Ei ole oikein korvauskäsittelijälle kuten ei vammautuneellekkaan kantaa näin suurta taakkaa päätöksestä joka saattaa vaikuttaa koko loppuelämän ajan.

Patologin lääketieteellinen arvio.

Vakuutuslääkärin tehtävä on arvioida hoitavan lääkärin lääketieteellisiä tutkimuksia ja selvityksiä, näin asian ilmoittaa Lääkäriliitto. Vakuutuslääkärin tehtäviin kuuluu arvioida neljää eri asiakokonaisuutta , eli työ- ja toimintakykyä, syy- ja seuraamussuhdetta, riskiä ja haittaa. Vakuutuslääkärit ovat puolueettomia alan asiantuntijoita jotka ottavat kantaa lain tai vakuutusehtojen mukaisten korvausten myöntämiseen. Vakuutuslääketieteelliset ratkaisut perustuvat lääketieteeseen ja kulloinkin sovellertavaan vakiintuneeseen korvauskäytäntöön. 

Kuulostaa todella hienolta sekä oikeudenmukaiselta ja niin myös asia meille halutaan esittää. Totuus on kuitenkin hyvin toisen lainen. Vakuutuslääkärit eväävät lähes poikkeuksetta syy-yhteyden sekä haitan. Vakuutuslääkärit eivät ole puolueettomia vaan toimivat työnantajansa eduksi sellaisissakin tapauksissa jossa on kiistaton syy-yhteys, tällöin vakuutuslääkärit arvioivat syntyneen haitan todellisuutta merkittävästi pienemmäksi. Vakuutuslääkärit eivät jäävää itseään edes silloin kun he itse käsittelevät tekemäänsä päätöstä esimerkiksi muutoksenhakulaitakunnassa.

Vakuutuslääkäri tekee lääketieteellisiä arvioita ilman tietyn alan erikoislääkärin pätevyyttä, esimerkiksi neurologian osaamista vaativaa arvointia saattaa olla tekemässä  sisätautien erikoislääkäri. Juuri tämän kaltainen toiminta lisää vain epäluottamusta koko vakuutuslääkäri ja vakuutusalaa kohtaan. Korvauksia evätään perusteettomilla ja tekaistuilla arviolla, pahimmillaan keksitään sairauksia joita ei ole edes todettu ja tämän perusteella katsotaan ettei syy-yhteyttä tai syy-seuraamissuhdetta ole.

Usein puhutaan ja kysellään, miksi vakuutuslääkäri ei tapaa potilasta? Tähän vastataan lähes aina siten, että vakuutuslääkäri ei tee lääketieteellistä tutkimusta. Olen asiasta samaa mieltä, vakuutuslääkärin ei tule tavata potilasta, mutta vakuutuslääkärin tulee olla sen alan erikoislääkäri jota kulloinkin lääketieteellisesti käsitellään. Ei ole perusteltua, että vakuutuslääkäri on alan ammattilainen, jos toiminta ei kuitenkaan herätä luottamusta kansalaisissa.

En ainakaan itse varaisi aikaa patologilta jos asiani koskee vaikka pääkipua. Olisi vähintäänkin kohtuullista, että niin Lääkäriliitto kuin Suomen vakuutuslääkärien yhdistys muuttaisi kantaansa että minkä alan erikoislääkäri tahansa voi antaa vaikka minkä erikoisalan lausuntoja tahansa. 

Väkisinkin tulee mieleen vanha kommentaattori, joka aikoinaan televisiossa sanoi "etten ole tämän alan asiantuntija, mutta voin minä tätäkin kommentoida" Vakuutuslääkäreillä tuntuu olevan vähän sama dilemma ja koska kuka vain voi olla mitä vain niin voin myös itse diagnosoida kyseisen dilemman aikuisiän koliikiksi, joka ilmenee vakuutuslääkäreissä aina silloin kun heidän toimintaansa kommentoidaan tai kyseenalaistetaan.

Nico Ojala

Työkyvyttömyysmääritelmän 11 hetki.

 Järjestelmä on rikki.

Miksi toinen ihminen on työkyvytön ja toinen ei vaikka heillä olisi sama vamma ja samallaiset haasteet selviytyä työstään? Mikä määrittää työkyvyttömyyden ja miksi julkisella puolella työkyvyttömyyden määritelmä on huomattavasti monimutkaisempi kuin kunnallisellla puolella? Miksi työkyvyttömyyteen tarvitaan 11 eri määritelmää? Miksi koko järjestelmä on tehty palvelemaan paremmin vakuutus ja työeläkeyhtiöitä kuin työntekijää, onko järjestelmä rikki?

Sairausvakuutuslaissa työkyvyttömyys määritellään hyvin selkeästi, eli henkilö on työkyvytön, silloin kun hän ei sairautensa tai vammansa vuoksi ole kykenevä tekemään omaa työtään tai sitä läheisesti vastaavaa työtä.  Toisessa määritelmässä henkilö katsotaan työkyvyttömäksi jos hänen työkykynsä on alentunut niin paljon että hän ei jäljellä olevalla työkyvyllä  pysty saamaan riittävää toimeentuloa. 

Työkyvyttömyys on itsessään lääketieteellinen kokonaisuus, eli hoitava lääkäri arvioi omien tutkimusten sekä moniammatillisen lausuntojen perusteella miten henkilön sairaus, vika tai vamma haittaa potilasta selviytymään omasta tai lähellä omaa ammattia vastaavasta työstä, mutta jotta asia ei olisi näin yksinkertainen, niin itse työkyvyttömyys määritelmänä on puolestaan juridinen käsite silloin kun sillä katsotaan henkilön oikeutta työkyvyttömyyteen sidottuihin etuisuuksiin.

Edellä mainitsinkin jo tuon sairausvakuutuslain määritelmän työkyvyttömyydestä, siinä selkeästi todetaan henkilön olevan työkyvytön jos hänen työkykynsä on alentunut niin paljon että hän ei enään suoriudu omasta työstään

Työntekijän eläkelaki puolestaan määrittää työkyvyttömyyden seuraavasti, jos henkilön työkyky on alentunut kahdella viidesosaa niin katsotaan hänen olevan osatyökyvytön. Jos työkyky on alentunut kolmella viidesosaa katsotaan hänen olevan työkyvytön. 

Sitten tulee iso mutta, kun sairasvakuutuslaissa määritellään työn laatu, eli omaa tai siihen läheisesti vastaava työ, niin työntekijän eläkelaki määrittää asian seuraavasti. Työkykyä ei peilata suoraan henkilön omaan työhön vaan kaikkiin muihinkin saatavissa oleviin töihin jota henkilön voidaan kohtuudella edellyttää tekevän. Tämä tarkoittaa siis sitä että jos henkilöllä pysyy harja kädessä hän voi toimia vaikka talonmiehenä ja on näin työkykyinen.

Eli työntekijän eläkelaki on huomattavasti tiukempi kuin sairausvakuutuslaki. Kansaeläkelaissa puolestaan määritellään työkyvyttömyys lähen samaan tapaan kuin työntekijän eläkelaissa, mutta sillä erolla että  kansaneläkelaissa ei tunneta osatyökyvyttämyyttä ollenkaan vaan määritelmä perustuu siihen että henkilö on joko työkykyinen tai työkyvytön, kansaneläkelaki ei myöskään ota kantaa työn laatuun tai sen keveyteen vaan päätös perustuu arvioon työkyvystä.

Tapaturmavakuutusmääritelmässä työkyvyttömyyttä arvioidaan aina syy-yhteyden kannalta, eli jos vakuutusyhtiö toteaa että syy-yhteyttä ei ole niin myöskään oikeutta työkyvyttömyyteen ei ole. Tapaturmavakuutusjärjestelmä on myös sisällöltään saman kaltainen kuin työntekijän eläkelaki, mutta siinä jo 10% työkyvyn alenema on korvattava haitta, mutta tosiaan tässä määritelmässä syy-yhteys näyttelee isoa osaa.

Liikenne- ja potilasvakuutukset perustuvat vahingonkorvausajatteluun, näissä vakuutuksissa työkyvyn heikkenemistä tarkistellaan menetyksen täydenkorvaamisen lähtökohdasta. Silloin kun muiden syiden katsotaan vaikuttavan työkyvyttömyyteen, korvataan vain liikenne- ja potilasvakuutuksesta vain syy-yhteyden osuus, mikäli syy-yhteys voidaan todeta.

Muita lakeja ja määritelmiä millä työkykyä arvoidaan on ansioeläkejärjestelmä, julkinen sektori käyttää niin sanottua spesiaalityökyvyttömyyden määritelmää sekä laki yksilöllisestä varhaiseläkkeestä jota käytetään yksityisellä puolella. Tämä edellä mainittu spesiaalityökyvyttömyysmääritelmä on jotain aivan käsittämätöntä ja sitä käytetään kunnallisessa eläkesäädöksessä työkyvyttömyyden arvioinnissa, tässä spesiaalityökyvyttömyysmääritelmässä työkyvyttömänä pidetään henkilöä joka sairauden, vamman tai vian takia tullut kykenemättömäksi virkaansa. Tämä määritelmä antaa selvästi paremman turvan kuin työ- ja kansaneläkelain mukaiset määritelmät.

Eli työkyvyttömyyttä arvioidaan juridisesti ja siihen käytetään sairaudesta, vammasta tai viasta sovellettavia määritelmiä joita on Sairausvakuutuslaki, työntekijän eläkelaki, kansaneläkelaki, julkisenpuolen työkyvyttömyys säädökset, yksityisen puolen työkyvyttömyys säädökset, rapaturmavakuutusmääritelmä, liikenne- ja potilasvakuutus sekä muutama muu määritelmä jotka myös allekirjoittaneelta on jäänyt pimentoon.

Jos mietitään että työkyvyttömyyttä määritellään yhdellätoista eri juridisella tulkinnalla ja lääketieteellistä työkyvyttömyyttä vain yhdellä, niin on sanomattakin selvää että työkyvyttömyyden eväämiseen löytyy aina jokin säädös jonka taakse voidaan piiloutua. Se että työkyvyttömyys voidaan evätä jo pelkällä syy-yhteyden perusteella tuntuu aivan järjettömältä, koska yleensä työtapaturmassa vammautunut henkilö tarvitsee vammojensa tueksi syy-yhteyden jo pelkkien korvausten saamiseksi ja jos tuona aikana vakuutusyhtiöt eväävät syy-yhteyden koko tapahtumasta, tämä tarkoittaa sitä että samalla hänen työkyvyttömyytensä jää ratkaisematta.  Syy-yhteyttä tarvitaan myös liikenne-  ja potilasvakuutuksen arvioinnissa ja mikäli tapaturma on tapahtunut esimerkiksi pakollisen liikennevakuutuksen alaisuudessa ja vakuutusyhtiö evää jälleen syy-yhteyden niin myös liikenne- ja potilasvakuutuksen määritelmä syy-yhteyden korvattavuudesta jää saamatta.

Koska tämä koko työkyvyttömyyspaletti on todella hankala, eikä siitä ota selvää edes siitä vastuussa olevat vakuutuslääkäritkään, niin tilanne on kääntynyt nykyään sellaiseksi että vakuutuslääkäri tekee päätöksen esimerkiksi työkyvyttömyyden eväämisestä, tämän jälkeen lähettää vakuutuslääkäri päätöksensä  vakuutusyhtiön tai työeläkeyhtiön lakiosastolle joka etsii päätöksen tueksi sopivia säädöksiä tästä määritelmäviidakosta, tämä käy selväksi myös vuonna 2015 julkaistun gradun "Vakuutuslääkäriprofessio asiantuntijana korvauskäsittelyssä" Toisin sanoen, vakuutuslääkärit eivät tee todellisuudessa lääketieteellisiä arvioita vaan heidän tehtävä on etsiä yhdessä lakiosaston kanssa työkyvyttömyysmääritelmistä se kohta jolla vamman, vian tai sairauden johdosta työkykynsä menettänyt henkilö voidaan todeta työkykyiseksi.

Eläkeratkaisun vaiheet ja tarvittavat muutokset.

Lähtökohtaisesti henkilön työkykyä tulee tarkastella sairauden,vian ja vamman aihettaman työkyvyn alemisen näkökulmasta, tämä tarkoittaa että asiaa ryhtyy käsittelemään toimivaltainen työeläkeyhtiö joiden tehtävä heidän omasta mainoslauseestaan on tehdä oikeudenmukaisia päätöksiä, mutta tästä voidaan olla varmasti montaa eri mieltä. yhtä kaikki. Eläkeratkaisun tulee perustua useasta eri lähteestä kerättävään tietoon, jossa lääkärinlausunnot ovat yksi tärkeimmistä asiapapereista, mutta ne ei toki yksin riitä päätöksentekoon vaan myös hakijan oma käsitys vamman, vian tai sairauden aiheuttamista ongelmista tulee käydä ilmi hakemuksessa. Lisäksi arvioinnissa käytetään työnantajan lausuntoa työssä selviytymisestä sekä työjärjestelyjen mahdollisuudesta esimerkiksi kevyempiin työtehtäviin. Joissain tapauksissa työeläkeyhtiö haluaa tutustua myös hakijan työhistoriaan ja pyytää tätä varten työsuhderekisteriotetta.

Tästä alkaa sitten työeläkeyhtiön puntarointi jossa mietitään mitä näistä yhdestätoista eri säädöksestä tullaan ratkaisussa tarkastelemaan, myös syy-yhteyttä sairauden, vamman tai vian suhteen tarkastellaan mikäli kyseessä työperäinen esimerkiksi vammautuminen. Mikäli työnantajalla on valmius tarjota kevennettyä työtehtävää, tullaan sitä suurella todennäköisyydellä myös kokeilemaan, tästä työnantaja tekee oman lausunnon työeläkeyhtiölle kokeilun päätyttyä. Lopuksi työeläkeyhtiö tarkastelee hakian työhistoriaa ja mahdollisia aikaisempia haasteita selviytyä työstä. Tätä kaikkea verrataan hoitavan lääkärin tekemään työkyvyttämyysarvioon ja kuten arvata saattaa näyttelee se aika pientä osaa tässä kokonaisuudessa.

Työkyttömyys voi johtua myös esimerkiksi psykiatrisesta sairaudesta, tällöin sen arvioinnissa esimerkiksi syy-yhteys ei näyttele mitään osaa, vaan hakijan työkykyä arvioidaan alentuneen työkyvyn näkökulmasta, nyt täytyy myös ottaa huomioon että esimerkiksi masennus ei tatkoita että hakija olisi pysyvästi työkyvytön vaan hän on sitä toistaisksi ja näin ollen hänen työkykyään arvioidaan säännöllisesti.

Mitä tässä kokonaisuudessa tulisi muuttaa että se vastaisi ihmisten oikeudentajua ja olisi yhdenvertainen riippumatta arvioidaanko hakijan työkykyä yksityisen sektorin, julkisen sektorin tai esimerkiksi liikenne- ja potilaslain mukaan. Koska  tällä hetkellä esimerkiksi virkamies on huomattavasti paremmassa asemassa työkyvyttömyysratkaisun osalta kuin vaikka yksityisen puolen rakennusmies, niin se on omiaan aiheuttamaan epäluottamusta järjestelmää kohtaan. Nykyinen järjestelmä myös aiheuttaa suuria taloudellisia ongelmia työkyvyttömyyseläkettä hakevalle pitkien prosessien ja epäoikeudenmukaisten päätösten johdosta, on kiistatonta että tämän hetkinen työkyvyttömyys järjestelmä myös aiheuttaa kohonneita sairaanhoitokustannuksia.

Tämän johdosta koko työkyvyttömyys ja sen arviointi tulisi yhdenmukaistaa niin että kaikki arvioitaisiin yhden työkyvyttömyysarvion perusteella sekä hoitavan lääkärin työkykyä arvioiva lausunto olisi lähtökohtaisesti painavampi päätöstä tehdessä, myös itse hakijan omaa näkemystä tulisi ottaa enemmän huomioon.

Työtä on paljon, mutta jostain on aloitettava ja ehdotankin että työ aloitetaan mielellään heti.

Vammaisuus pelottaa erillaisuudellaan.

 Joukosta erottuvat.

Ihminen on varmasti maailman ainoa elollinen olento jonka suurin tehtävä on sulautua ympäröivään joukkoon ja jakaa samat mielipiteet kaikkien muiden kanssa, ymmärtäisin tämän täysin jos olisimme saaliseläimiä  ja meitä vaanisi joka puolella potenttiaalisia saalistajia joiden tehtävä olisi etsisiä joukostamme poikkeavia yksilöitä ja näin harventaa laumaamme. Tässä tapauksessa olisi varmasti hyvä sulautua joukkoon ja olla mahdollisimman huomaamaton pysyäkseen edes ylipäätään hengissä. 

Mikä ajaa sitten ihmisen siihen tilanteeseen, että  hänen täytyy olla laumastaan poikkeamaton vaikka meillä ei ole luontaisia vihollisia?  Onko se häpeä, pelko erillaisuudesta, pelko joutua ryhmän ulkopuolelle vai onko se yhteiskunnan vaatimus kuulua tiettyyn muottiin? Toki meille luodaan koko ajan painetta pukeutua tietyn tyylisiin vaatteisiin ja käyttää tiettyä puhelinmerkkiä ja jos poikkeat tästä kaavasta saatat joutua kiusatuksi. Tämäkö ajaa meitä kulkemaan ryhmän mukana ja olemaan samaa mieltä kuin kaikki muutkin. Pelko ilmaista erillaista ajatusmaailmaa pakottaa meidät sulautumaan joukkoon. 

Eläinmaailmassa muista poikkeavat yksilöt joutuvat usein ensimmäisinä petoeläinten ruuaksi ja vain vahvat ja ryhmään kuuluvat pystyvät pakenemaan vaaraa. Useat eläinmaailmaan kuuluvat eläimet jopa hylkäävät poikasiaan jotka poikkeaa normaalista ja joilla ei ole edellytyksia selviytyä aikuisikään. Mutta miksi tätä tapahtuu myös ihmisten keskuudessa vaikka meillä on kaikki edellytykset selviytyä eikä meitä pitäisi mikään petoeläin saalistaa. Miksi me hylkäämme ystäviämme hänen erillaisuuden tai vamman takia? Ajaako pelko meitä tekemään epäeettisiä päätöksiä, joita kuitenkin myöhemmin kadumme. Onko empaattisuus rike joka johtaa laumasta erottamiseen?

Ihminen on todellisuudessa petoeläin, ihminen käyttäytyy kuin eläin ja hylkää erillaiset yksilöt pelon takia vaikka ne olisivat kuinka läheisiä, tuo pelko ajaa ihmisiä laumaan ja jakamaan samat mielipiteet ja toiminnan, kukaan ei uskalla olla erillainen edes vaatetuksen suhteen. Pelko joutua itse hyljätyksi ajaa meitä tekemään tekoja jotka ovat jopa eläinmaailmassa raadollisia. Välttelemme joukosta erottuvia vain pelon takia.

Kun ihminen vammautuu tai sairastuu, joutuu hän usein laumansa ulkopuolelle, vammautuminen tai sairastuminen katkoo ihmis- ja ystävyyssuhteitä. Laumasta erottuva jätetään usein yksin, häntä vältellään ja osoitellaan vain koska hän käyttäytyy tai näyttää erillaiselta kuin kaikki muut. Erillaisuus ajaa ihmisen petoeläinten riepoteltavaksi, samallaisuus antaa kuvitteellisen oikeuden hankkiutua eroon erillaisuudesta. 

Tätä on vammautuneen ja sairastuneen ihmisen arki, taistelua ennakkoluuloja kohtaan. Taistelua suodattaa pilkka menettämättä ihmisyyttään, taistelua uskaltaa olla oma itsensä. 

Kun itse vammauduin vuonna 2014, taistelin pitkään itseni kanssa, vastakkain oli kuvitelma täysin terveestä ja työkykyisestä perinnerakentajasta vastustajana oli kieltämäni todellisuus vammautuneesta mitättömästä ihmisestä. Tuon taistelun aikana tunsin, että kehoni ja mieleni ei enään vastannut totuttua minäkuvaani, pelkäsin ja häpesin, piilouduin omieni rakentamieni kulissien taakse. Yritin pitkään käyttäytyä ja näyttää samalta kuin kaikki muutkin, yritin kuulua joukkoon. Kulissit kaatuivat ja kilpeni suojaus petti aina välillä ja samalla kun vammani astui näyttämölle sain kuulla kommentteja ja uhkailuja, lopulta väsyin kehittämääni ja huonosti kirjoitettuun näytelmään ja hyväksyin vammani. Lakkasin yrittämästä ja annoin vammani näkyä, en enään jaksanut esittää olevani samallainen kuin ennen, voimani olivat loppuneet ja olin valmis luovuttamaan jopa loppullisesti. Laumani ei kuitenkaan hylännyt minua vaan sain tukea ja apua enenmmän kuin odotin, ei minua raadeltu tai jätetty yksin kuten harhaisesti kuvittelin. 

Vaikka olen kohdannut monen tapaisia ongelmia ja suoranaista pilkkaa sen jälkeen kun itse hyväksyin vammaisuuteni, tämä sanoilla satuttelu ja sormilla osoittelu on tullut vain ja ainoastaan laumani ulkopuolisilta ihmisiltä, jopa terveydenhuollon ammattilaisilta saama kommentointi ja suoranainen tietämättömyys ovat tehneet välillä kipeää. Jotkin kommentit ovat tarkoitettu tikareiksi ja uppoamaan suoraan itsetuntoon, toiset tietämättömyyden sammakoiksi kurnuttamaan sanomaansa olkapäälle. mutta yhtä kaikki, vaikkakin jotkin niistä ovat tehneet kipeää ja jotkin ovat luokanneet ei aina niin minua vaan myös perhettäni, en silti kadu sitä että uskalsin lopulta laskea suojauksen. En menettänyt mitään, sen sijaan sain mahdollisuun tuoda vammaisuutta esille, vaikuttaa asioihin ja lisätä tietoisuutta, kasvattaa laumaani ja oppia olemaan kuuntelematta tuota kurnuttavaa sammakkoa.

Tietämättömyys lisää pelkoa.

Miksi erillaisuus pelottaa ja estää toisinaan saamasta samaa palvelua kuin niin sanottu tavallinen ihminen? Mikä tekee pyörätuolissa istuvasta vaikeasti palveltavan asiakkaan, huojuvasta ja hieman hitaasta aivovammaisesta juopon. Vammaisuus pelottaa kanssa ihmisiä, tietämättömyys tai epävarmuus miten kohdata vammainen tuntuu olevan suuri haaste monelle ihmiselle ja uskallan jopa väittää että me kaikki vammautuneet olemme kohdanneet tätä tietämättömyyttä omassa arjessamme.  On todella valitettavaa, että esimerkiksi jo palvelualan koulutuksissa tai opinnäytetyössä ei ole osattu ottaa tätä  asiaa huomioon vaan kaikki oppiminen tapahtuu siitä olettamuksesta että palveltava on reipas ja täysin terve kansalainen jolla ei ole esimerkiksi erityistarpeita tai sanoittamisen kanssa ongelmia. 

Mielestäni olisi erittäin tärkeää ja tervetullutta ajattelua, jos meidät vammautuneet otettaisiin huomioon koulutuksessa ja esimerkiksi tuleville parturikampaajille tai tarjoilijoille annettaisiin mahdollisuus tutustua vammautuneiden ihmisten tarpeisiin ja työskennellä heidän kanssaan, tämä olisi omiaan jo osaltaan vähentämään sitä pelkoa mitä me vammautuneet eri palvelujen kautta kohtaamme.

Toki tämä olisi yksi pieni askel, mutta suurin haaste on silti kanssa ihmiset. En missään nimessä halua lähteä yleistämään, mutta merkittävä osa kanssa ihmisistä tuntee itsensä joko uhatuksi vammaisen kohdatessaan, pelkää itse vammautuneensa koska kuvitellaan että vammaisuus tarttuu. On myös joukko ihmisiä jotka jopa sylkevät vammaisen päälle koska pitävät heitä alhaisimpina olentoina mitä maa päällänsä kantaa. Tämä kaikki johtuu vain pelosta ja kyvyttömyydestä kohdata erillaisuutta, ihminen ei uskalla kohdata vammaista tasaveroisena, vaan hakeutuu kaltaistensa joukkoon.

Tästä pelosta ja kyvyttömyydestä kohdata erillaisuutta kertoo hyvin myös se tapa jolla esimerkiksi maamme mediat käsittelevät vammaisia, esimerkiksi ParaOlympia kilpailut jää täysin pimentoon vaikka juuri sieltä kannetaan kotiin merkittävä määrä mitalleja, valmiita ollaan kyllä näyttämään jos jonkin laisia kilpailuja jossa kotiin tuomisina on pelkkiä selityksiä. Mikäli esimerkisi Yle nostaisi vammaisuutta enemmän esille eri ohjelmien muodossa niin lisäisi se varmasti kansalaisten tietäväisyyttä meitä kohtaan, toki ymmärrän että vammaisuus ei ole niin mediaseksikästä kuin jonkin rosvon karkumatkasta kertominen, mutta toivoisin silti tähänkin Yleltä asennemuutosta.

Muutos tapahtuu vain jos muutosta halutaan.

Kaiken voi korvata paitsi vammautumisen.

 Vakuutuskorvauksen anatomia.

Meille kuluttajille myydään monen tapaisia vakuutuksia, kuten matkavakuutus, lemmikkivakuutus, kotivakuutus, henkivakuutus ja esimerkiksi tapaturmavakuutus. Edellämainitut vakuutuksen ovat vain murto-osa myydyistä vakuutuksista ja ennen kaikkea ne ovat niin sanottuja vapaaehtoisia vakuutuksia, eli kuluttaja voi ostaa vakuutuksen juuri jotain tiettyä asiaa vasten ja näin vakuuttaa esimerkiksi lomamatkansa tai kotinsa.

Sitten on vakuutuksia jotka ovat pakollisia, eli kuluttajan on lain mukaan ne otettava. Osan pakollisista vakuutuksista kuluttaja voi kilpailuttaa mutta osaa ei. Kilpailutettavia vakuutuksia on esimerkiksi pakollinen liikennevakuutus, tässä kuluttaja voi itse määritellä vakuutusyhtiön mutta juuri hinnan tai vakuutusehtojen suhteen kuluttaja ei voi vaikuttaa. Sitten on pakollinen työtapaturmavakuutus jonka työnantaja ottaa työntekijöilleen, tähän ei kuluttaja voi itse vaikuttaa, mikäli ei itse ole juuri tuo työnantaja, tällöinkin vaikutus jää vain yhtiön valintaan. 

Jotta asia ei olisi näin yksinkertainen, lisätään tähän kokonaisuuteen vielä vakuutus jonka työnantaja voi ottaa työntekijälleen, tämä työnantajan tarjoama vapaaehtoinen vapaa-ajan tapaturma vakuutus on nimensä mukaan vapaaehtoinen, mutta eroaa yksityisen ottamasta vakuutuksesta siten että tämän voi ottaa vain työnantaja ja sillä työnantaja voi vakuuttaa työntekijänsä vapaa-ajan ei siis työaikaa. 

Koska tämä vakuutusmaailma on hyvin kirjava, yritän avata näitä vapaaehtoisia vakuutuksia vähän lisää. Itse pakollista työtapaturmavakuutusta en avaa koska se on kaikilla yhtiöillä sama ja sen sisältö perustuu työtapaturma- ja ammattitautilakiin.

Mitä eroa on sitten kuluttajan ottamalla vapaa-ajan tapaturmavakuutuksella ja työnantakan ottamalla vapaa-ajan tapaturmavakuutuksella:

Kuluttajan vapaa-ajan vakuutus korvaa: 

• Tapaturman hoitokulu. 

Vakuutusta voi tarvittaessa laajentaa erillaisilla lisävakuutuksilla kuten:

• Sairauden hoitokululla.
• Tapaturman haitan turvalla. 
• Urheilutapaturman hoitokululla.

Tarjolla on myös muita laajentamis vaihtoehtoja ja jokainen laajennus on oma menoerä vapaaehtoisen vapaa-ajan vakuutuksen hintaan. Mikäli kuluttaja valitsee kaikki mahdolliset laajennukset nousee vakuutuksen vuosimaksu myös sen mukaisesti.

Toisinsanoen, kuluttajan vapaa-ajan tapaturmavakuutus korvaa vain tapaturman hoitokulut ja mikäli vakuutukseen on ostettu erikseen esimerkiksi tapaturman haitan turva, on vakuutuksen ottajalla mahdollisuus saada pysyvänhaitan korvaus sattuneesta tapaturmasta. Tämä on tärkeä huomata, että pelkkä vapaa-ajan tapaturmavakuutus ei sisällä haittakorvausta vaan se on siihen erikseen ostettava.

Työnantajan tarjoama vapaa-ajan tapaturmavakuutus korvaa:

• Ansionmetyskorvaus.
• Sairaanhoitokulukorvaus.
• Perhe-eläke.
• Toimintakykykuntoutus.
• Esinevahinko.
• Kodinhoitokustannukset.
• Haittaraha.
• Tutkimuskulut.
• Hoitotuki.
• Ammatillinen kuntoutus.
• Vaatelisä.

Toisin sanoen työnantajan tarjoama vapaa-ajan tapaturmavakuutus on merkittävästi kattavampi kuin kuluttajan ottama vapaa-ajan tapaturmavakuutus. On kuitenkin huomioitava että pakollinen työtapaturmavakuutus on monilta osin päällekkäinen työnantajan tarjoaman vapaa-ajan vakuutuksen kanssa, mutta se ei ole kuitenkaan toisiaan poissulkeva, mikäli asiaa kysytään vakuutusyhtiöstä.

Tässä hyvin lyhyt oppimäärä vakuutuksien anatomista. Mutta mitä tapahtuu kun vahinko jos ja kun sattuu, kuka korvaa ja mikä vakuutus on se jota loppujen lopuksi sovelletaan ja miksi? Siitä seuraavaksi.

Soveltavuus on säästölaji.

Olen useasti kuullut tapauksista jossa työnantaja on ottanut työntekijälleen vapaaehtoisen vapaa-ajan tapaturmavakuutuksen ja vahingon satuttua vakuutusyhtiö on puntaroinut kumpaa vakuutusta tulisi käyttää ja onko vahinko sellainen että se vaikuttaa työntekijän työkykyyn.

Seuraava esimerkki on oikeasta elämästä, mutta paikka ja vahinko on muutettu jotta sitä ei voida liittää kehenkään henkilöön suoraan. Valitettavasti tämä esimerkki ei ole ainoa vaan tapauksia on lukemattomia.

Työntekijä jolla oli työnantajan tarjoama vapaa-ajan tapaturmavakuutus oli kaatunut lyöden päänsä voimakkaasti asfalttiin saaden lukinkalvonalaisen verenvuodon, tapaturma vaati leikkaushoitoa jolla henkilön tila saatiin vakautettua, valitettavasti monista hoidoista ja toimenpiteista huolimatta henkilö sai tapaturmasta vaikean aivovamman.

Työntekijää kuntoutettiin työnantajan tarjoaman vapaaehtoisen vapaa-ajan vakuutuksen kustantamana kunnes lopulta vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäri oli todennut henkilön työkyvyttömäksi ja hänet siirrettiin työkyvyttömyyseläkkeelle. 

Työnantajan pakollinen tapaturmavakuutus oli samassa vakuutusyhtiössä kuin hänen ottamansa vapaa-ajan tapaturmavakuutus. Työntekijän tapaturmaa ja hänelle todettua työkyvyttömyyttä alettiin käsittelemään uudelleen pakollisen työtapaturmavakuutuksen osalta, käsittelijöinä oli osa samoista henkilöistä jotka olivat asiaa käsitelleet jo aikaisemminkin. Pakollisen työtapaturma vakuutuksen käsittelyssä käytettiin myös täsmälleen samoja lääkärinlausuntoja joita oli käytetty vapaaehtoisen vakuutuksen osalta, eli käytettävissä  oli myös saman vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärin lausunto työkyvyttömyydestä.

Asiaa käsiteltiin joitain kuukausia ja työntekijän yllätykseksi hänestä tehty päätös pakollisen työtapaturmavakuutuksen osalta oli, että työntekijä on täysin työkykyinen, eikä näin oikeutettu työkyvyttömyyseläkkeeseen eikä vakuutuksesta maksettavaan ansionmenetykseen. 

Miten samainen vakuutusyhtiö voi päätyä olemaan kahtaa eri mieltä ja kun asiaan lisätään vielä osittain samat käsittelijät, niin ainoaksi vaihtoehdoki jää raha. Vapaaehtoinen vapaa-ajan vakuutus ja sen päätökset voidaan viedä riitatilanteissa käräjäoikeuteen ratkaistavaksi, mutta pakollinen työtapaturma vakuutus ja sen riitatilanteet tulee viedä ensin muutoksenhakukautakuntaa ja sen jälkeen vakuutusoikeuteen, eli kielteinen päätös pakollisen työtapaturmavakuutuksen osalta on paljon edullisempaa vakuutusyhtiölle ja päätöksen muuttuminen vakuutusoikeudessa on huomattavasti epätodennäköisempää kuin jos asia käsiteltäisiin käräjäoikeudessa.

Valitettavasti myös pakollinen työtapaturmavakuutus on voimakkaampi kuin työnantajan tarjoama vapaa-ajan tapaturmavakuutus, eli vaikka vapaa-ajanvakuutus toteaa vammautuneen työkyvyttömäksi voidaan hänet todeta täysin työkykyiseksi pakollisen vakuutuksen osalta ja tällöin tämä päätös kumoaa aikaisemmin tehdyt päätöksen työkyvyn osalta.

Näitä edellä mainittuja tapauksia on lukemattomia ja tämän kaltaisia saman yhtiön sisällä tehtyjä eriäviä päätöksiäkin lukuisia. On aivan käsittämätöntä että maamme päättäjät eivät puutu tämän kaltaiseen päätöksentekoon jonka tarkoituksena on vain maksimoida vakuutusyhtiöiden tuotto, vaikka se perustuisi täysin tekaistuihin päätöksiin ja lausuntoihin.

Nico Ojala

Aivovammaliiton kokemustoimija

nico.ojala72@gmail.com