Syy-yhteys ja sen väärinkäyttäminen.

 Perusteettomat perustelut.

Kun ihminen sairastuu tai vammautuu esimerkiksi työssään, niin kaiken korvausten, työkyvyttömyyden tai osatyökyvyn perusteena on syy-yhteyden toteaminen ja toteen näyttäminen, mikäli syy-yhteyttä ei ole, taikoittaa se ettei vakuutusyhtiö tai työeläkeyhtiö ole lainkaan korvausvelvollinen vammojen tai sairauden osalta, materiaali ja omaisuuskorvauksen velvollisuus ei kuitenkaan poistu. Syy-yhteyttä tulkitaan monella eri tapaa ja suurin vaikuttava tekijä tähän on vammautuneen tai sairastuneen terveydentilan historia jota myös hyvin tarkalla luupilla tutkitaan.

Mitä syy-yhteys sitten tarkoittaa, lyhyesti se on syy ja seuraus, mutta asiaa kannattaa avata huomattavasti enemmän jotta kokonaisuus tulisi paremmin ilmi, tärkeää on myös käsitellä syy-yhteyden väärinkäyttöä, niin vakuutusyhtiöiden asiantuntijoiden osalta kuin myös vakuutuksen ottajan osalta, koska syy-yhteyttä käytetään kaikissa vakuutuksissa korvauksien maksamisen perusteena, niin otan tähän kirjoitukseen tarkasteltaviksi osapuoliksi vakuutuksen myyjän kuin sen ostajan.

Syy-yhteys on näyttöön tai tutkimukseen perustuva kokonaisuus, jolla on merkittävä rooli vakuutustapahtumassa. Kuvitellaan nyt vaikka vesivahinkoa, eli asunnon vesiputki vuotaa rakenteisiin aiheuttaen kosteus ja lahovaurion, toisin sanoen syy ja seuraus on kiistaton, mutta nyt täytyy tutkia mistä vuoto johtui, oliko kyseessä huolimattomuudesta johtuva putkirikko vai esimerkiksi korroosiosta johtuva vuoto. Tämä vaikuttaa vakuutustapahtuman lopputulokseen, tähän myös vaikuttaa vakuutuksen ottajan kertomus tapahtuneesta, joten rehellisyys ennen kaikkea.

Samaa voidaan käyttää sairastumisessa, otetaan tässä esimerkiksi keuhkoahtauma, ihminen sairastuu työssään keuhkoahtaumaan ja joutuu pitkälle sairaslomalle, nyt täytyy tutkia onko kyseessä ammattitautuilain mukainen työperäinen sairastuminen vai johtuuko sairaus jostain muusta tekijästä. Jos ihminen työskentelee vaikka linja-auton kuljettajana niin suurella todennäköisyydellä kyseessä ei ole työperäinen sairaus, mutta jos hän työskentelee esimerkiksi kaivoksella jossa kivipölyn takia työolot altistavat kyseiselle sairaudelle, niin syy-yhteys täytyy selvittää, koska on ilmeistä että työoloilla on ollut merkitystä sairastumiseen.

Tämä pätee myös tapaturmiin, eli voiko kulloinkin kyseessä oleva vammamekanismi aiheuttaa vakuutetulla todettua vammaa, esimerkiksi onko kaatuminen voinut aiheuttaa käden murtuman ja niin edelleen. Syy-yhteys on siis aina selvitettävä vakuutustapahtuman oleessa kyseessä, ilman sitä ei vakuutustapahtumaa voida käsitellä, siksi siis syy-yhteys on niin tärkeä ja siksi siitä puhutaan niin paljon.

Lääketieteellisesti syy-yhteys tarkoittaa seuraavaa: Syy-yhteyden arviointiin käytetään muiden mahdollisten syytekijöiden poissulkemista lääketieteellisellä tutkimuksella, apuna käytetään olemassa olevaa lääketieteellistä tutkimustietoa sekä kokemusperäistä tietämystä vammojen ja sairauksien syntymekanismista. Tämä lyhykäidyydessään siitä mitä tarkoittaa lääketieteellinen syy-yhteyden arviointi.

Oikeus tulkitsee syy-yhteyden seuraavasti: Lääketieteellisesti todennäköinen syy-yhteyden vaatimus on näytetty toteen, jos vahingonkärsijän oireille ei voida asiassa esitetyn näytön perusteella osoittaa mitään muuta todennäköisempää syytä. 

Näin siis muodostuu syy-yhteys niin tukimuksellisesti, lääketieteellisesti kuin oikeuden tulkintamnakin.

Syy-yhteyden varjopuoli.

Koska syy-yhteys on määräävä telkijä vakuutustapahtumassa ja sen olemassa olo oikeuttaa niin vahingonkorvauksiin kuin pahimmillaan työkyvyttömyyteen, tämän takia myös vakuutusyhtiöt ja työeläkeyhtiöt ovat hanakasti tarttuneet tähän ja systemaattisesti ryhtyneet eväämään syy-yhteyttä, muun moassa väittämällä, että lääketiede ei ole eksakti tiede ja oireiden tai vammojen syynä saattaa olla jokin muu syy. Asia on sinänsä hupaisa koska he itse pyytävät lääketieteellistä asiantuntijalausuntoa syy-yhteyden kumoamiseen Tampereen suunnalta, vaikka samaan hengenvetoon väittävät ettei kyseinen tiede ole eksaktia.

Vakuutusyhtiöt kuten ei työeläkeyhtiöt ryhdy yleensä kumoamaan lääketieteellistä näyttöä vammoista tai sairaudesta, vaan he kyseenalastavat syy-yhteyden, eli heidän mukaansa henkilöllä on nämä vammat tai sairaudet, mutta ne eivät johdu tapaturmasta tai työoloista. Tämä johtuu siitä, että mikäli he kiistäisivät vammat tai sairaudet niin heidän näyttövelvoite kasvaisi merkittävästi, siksi syy-yhteyden kumoaminen on heistä helpompaa.

On totta että niin vakuutusyhtiöillä kuin työeläkeyhtiöillä ei ole mitään taloudellista riskiä kieltää systemaattisesti syy-yhteys, koska vammautuneen tai sairastuneen ihmisen on omalla kustannuksellaan pystyttävä kumoamaan tämä syy-yhteyden evääminen. Vakuutusyhtiöt ja työeläkeyhtiöt luottavat siihen, että vammautunut tai sairastunut ei uskalla ottaa niin suurta taloudellista riskiä ja viedä asiaa käräjäoikeuden käsiteltäväksi ja koska vain murto-osa näistä vakuutusyhtiöiden ja työeläkeyhtiöiden kiistämistä syy-yhteys riidoista päätyy vakuutetun hyväksi ilman oikeudenkäsittelyä, niin voidaan sanoa että nämä yhtiöt käyttävät häikäilettömästoi vammautuneen tai sairastuneen ihmisen taloudellista tilannetta hyväkseen.

Tämä syy-yhteyden evääminen perustuu lähtökohtaisesti siihen, että oireet tai vammat johtuvat jostain muusta tapahtumasta tai sairaudesta kuin itse tapaturmasta. Yleensä aivovammojen yhteydessä tulevasta niskan retkahdusvammasta ja sen oireet kumotaan toteamalla, että vamma on jo parantunut ja muutokset niskarangassa johtuu iän mukaisesta rappeutumasta, toisin sanoen myönnetään vamma mutta kiistetään syy-yhteys. Tätä tapahtuu vaikka kyseessä olisi alle kolmekymmentä vuotias ihminen. Voikin kysyä miten on mahdollista että parhaassa työiässä oleva ihminen on luustoltaan niin rappeutunut ettei kykene tekemään työtään?

Myös muut vammat, kuten aivovamma myönnetään mutta syy-yhteys itse tapaturmaan kiistetään. Yleensä syytä haetaan vammautuneen sairaushistoriasta ja pienikin maininta pyörällä kaatumisesta tai jostain muusta vastaavasta antaa vakuutusyhtiöille ja työeläkeyhtiöille aseen vammautunutta vastaan, vaikka vamman synty olisi lääketieteellisesti epätodennäköisempää kuin itse tapaturman seurauksena syntynyt, niin siitä huolimatta tähän sairaushistorian asiaan vakuutusyhtiöt ja työeläkeyhtiöt tarrautuvat. 

Koska syy-yhteys on kaiken keskiössä, on tärkeää että vammautunut tai sairastunut pystyy kiistattomasti todistamaan vamman tai sairauden yhteyden tapaturmaan. Täytyy muistaa että uudistetun työtapaturma- ja ammattilautilain mukaan vakuutusyhtiöiden asiantuntijalääkärit ovat valavelvollisia, eli heidän tulee valan velvoittaman todistaa antamansa asiantuntijalausunto oikeaksi, mikäli asiaa käsitellään oikeudessä. Tämä koskee myös vakuutusyhtiöiden tilaamia lausuntoja mitä yleensä Tampereella tehtaillaan.

Mikäli vammautunut tai sairastunut uskaltaa ottaa taloudellisen riskin ja viedä vakuutusriita oikeuteen sitten vaikka vain syy-yhteyden osalta, niin hänen mahdollisuutensa voittaa on todennäköisesti suurempi, kuin että asiaa käsitellään muutoksenhakuelimessä ja Vakuutusoikeudessa.

Nico Ojala

Peli jota pelataan.

 Nappuloina laudalla.

Maailma on täynnä hienoja pelejä ja lautapelit kuten Afrikantähti joka on varsin lähellä allekirjoittaneen sydäntä. Peleissä saa taittaa matkaa hellehatussa ja juoda leilinsä tyhjäksi etsiessä sitä kuuluisaa tähteä. Matkalla on syytä varoa rosvoja, jotka ovat valmiita tyhjentämään kulkijan taskut. Upeaa ajanvietettä ja kuvitteellista seikkailua pienen ihmisen iltaan, valitettavasti myös tosielämän pelilauta jossa vammautuneita käytetään nappulana on meille tuttua ja siinä upea ajanviete on todella kaukana sekä palkinnot suorastaan täysin saavuttamattomissa.

Ihmisen joutuessa onnettemuuteen tai tapaturmaan aloittavat vakuutusyhtiöt ja työeläkeyhtiöt oman pelinsä missä sudenkuoppia on riittämättömiin ja hevosenkengät postettu laudalta myöskään vapaudu vankilasta kortteja ei tunnu saavan mistään. Tuntuu että pelilauta on tarkoitettu vain yhden osapuolen eduksi ja kanssapelaajat jäävät vastustajan armoille ja ohjailtaviksi, edes hyvä tuuri ei välttämättä auta tässä pelissä.

On myös selvää, että vastustaja ohjaa omaa peliään juuri niin kuin haluaa eikä totuuden henkeä ole läsnä tässä pelissä. Peliä voi kuitenkin tasapuolistaa jos tietää vastustajan peliliikkeet valmiiksi eikä sorru valmiisiin askelmerkkeihin. Vastustajan pelitapaan kuuluu kertoa mitä mitä sinun tulee tehdä ja mihin mennä, vaikka tätä ei pelin säännöissä ole edes mainittuna. Siksi on tärkeää tietää mihin peliin ryhtyy ja mitkä ovat todelliset säännöt eikä vain anna vastustajan ohjailla tahtonsa mukaan.

Pelin suunnan määrää vakuutuksen nimi, eli onko vahinko tai tapaturma lakisääteisen vakuutuksen alainen vai onko kyseessä vapaaehtoinen vakuutus. Tämä koskee periaatteessa kaikkia vakuutustapahtumia ja peli määräytyy juuri näiden mukaan, vaikka vastustaja ei tätä sinulle halua kertoa.  Mitkä ovat sitten lakisääteisiä ja mitkä vapaaehtoisia vakuutuksia, niin siitä seuraavaksi. Avaan myös lisää tätä termistöä joka tuntuu olevan vieras hyvin monelle ja joskus jopa lakia tuntevalle oikeusavustajalle.

Eli vakuutuksia on käytännössä kahdenlaisia, on lakisääteisiä ja sitten on vapaaehtoisia. Termit kertovat jo paljon näiden vakuutusten luonteesta. Lakisääteinen on lain vaatima  kun taas vapaaehtoinen on omavalintainen vakuutus. Vapaaehtoista vakuutusta voidaan käyttää myös lakisääteisen vakuutuksen lisänä kuten esimerkiksi lakisääteisen liikennevakuutuksen päälle otettavalla kaskolla joka on puolestaa vapaaehtoinen vakuutus. Lakisääteiset ja vapaaehtoiset vakuutukset ovat tarḱoitettuja niin kuluttajalle kuin yrittäjille.

Mitä lakisääteisiä vakuutuksia sitten on? Niitä on edellä mainittu liikennevakuutus, joka on pakollinen kaikkiin moottoriajoneuvoihin jotka ovat rekisteröity tieliikennekäyttöön. Yrityksille tarkoitettu lakisääteinen tapaturmavakuutus, mikäli yrittäjällä on työntekijöitä. Nyt pitää kuitenkin muistaa että lakisääteinen tapaturmavakuutus ei kata itse yrittäjää mikäli hän on yhsityinen elinkeinon harjoittaja, kuten toiminimi, avoimen yhtiön yhtiömies tai kommandiittiyhtiön vastuunalainen yhtiömies eli periaatteessa kaikki jotka eivät ole työsuhteessa omaan yritykseensä. Lisäksi lakisääteisiä vakuutuksia on lakisääteinen potilasturvavakuutus joka on käytössä esimerkiksi lääkärlasemilla, apteekeissa ja esimerkiksi fysioterapeuteilla.

Vapaaehtoisia vakuutuksia puolestaan on esimerkiksi kasko, täysajan vapaaehtoinen tapaturmavakuutus, yrittäjän vapaaehtoinen tapaturmavakuutus. kotivakuutus. Vapaaehtoisilla vakuutuksilla ostetaan turvaa omaisuutta ja vakuutuksen ottajaa kohtaan. Lähtökohtaisesti ero näiden vakuutusten osalla on se että lakisääteinen vakuutus kattaa toiselle osapuolella tai työntekijälle tapahtuvan vahingon ja vapaaehtoinen kattaa sen ottajalle sattuneen vahingon ja mahdolliset oikeudenkäyntikulut tiettyyn rajaan saakka.

Nyt tullaan sitten siihen mitä peliä jossa pelaava vastustaja ei kerro sinulle kaikkea siinä kohtaa kun peli alkaa, eli sen mitä oikeuksia sinulla on ja mihin voit niitä käyttää. Pelin kulku riippuu nyt siitä mikä vakuutus on kyseessä, jos peliä pelataan lakisääteisen vakuutuksen säännöillä, silloin vastustaja määrää mihin sinun pitää mennä sekä mihin voit valittaa. Esimerkiksi vakuutusyhtiö voi määrätä vammautuneen ihmisen tutkimuksiin haluamaansa paikkaan eikä vammautunut voi tästä kieltäytyä, myöskin vakuutusyhtiön tekemän päätöksen tyytymätömän ainoa vaihtoehto on hakea muutosta ensin muutoksenhakulautakunnasta ja lopuksi mahdollisesti Vakuutusoikeudesta. Eli vastustaja on jo päättänyt voittajan ja vain sattuma saattaa muuttaa pelin kulkua.

Vapaaehtoisen vakuutuksen osalta täytyy todeta, että yrittäjän vapaaehtoinen tapaturmavakuutus poikkeaan täysajan vapaaehtoisesta tapaturmavakuutuksesta siten, että yrittäjän vakuutukseen, vaikka se vapaaehtoinen onkin niin siihen sovelletaan työtapaturma- ja ammattitautulakia, eli juuri samaa mitä sovelletaan lakisääteisiin vakuutuksiin. Yhtä kaikki, täysajan vapaaehtoinen tapaturmavakuutus ja yrittäjän vapaaehtoinen tapaturmavakuutus on kahden osapuolen tekemä sopimus ja syntyneessä riita-asiassa asiakas voi viedä asian esimerkiksi käräjäoikeuteen ratkaistavaksi. Tästä lisää STM: sivulta

Ja tämä on juuri se minkä vakuutusyhtiöt jättävät sanomatta, he miellellään myyvät yrittäjälle juurikin tätä yrittäjän vapaaehtoista tapaturmavakuutusta, mutta jättävät kertomatta, että todellisuudessa hän on ostamassa lakisääteisen ehdoilla toimivaa vapaaehtoista vakuutusta. Mitä eroa on sitten näillä kahdelle vapaaehtoisella vakuutuksella? Täysajan vapaaehtoinen tapaturmavakuutus korvaa esimerkiksi hoitokulut tiettyyn Euromäärään asti, kuntoutuksen, mahdolliset lääkekulut. Korvattavia ovat myös omaisuus ja esinevahingot sekä haittaraha pysyvästä haitasta tai pahimmassa tapauksessa korvaus kuolemantapauksesta.

Yrittäjän vapaaehtoinen tapaturmavakuutus korvaa täsmälleen samat kuin edellinenkin, mutta siinä on lisänä ansionmenetyskorvaus, tapaturmaeläke ja perhe-eläke mikäli yrittäjällä on eläkelain mukainen YEL-vakuutus. Mutta muistutan edelleen että tähän vakuutukseen sovelletaan siis työtapaturma- ja ammattitautilakia. Tämä myös tarkoittaa sitä, että vakuutusyhtiö voi määrätä vakuutetun itse katsomaansa paikkaan tutkimuksiin eikä vakuutettu voi tästä kieltäytyä.

Sitten täytyy muistuttaa, että vakuutuksia ei voi kuitenkaan käyttää päällekkäin, eli esimerkiksi liikennevahingoissa kasko ei korvaa henkilövahinkoja, tai työntekijän täysajantapaturmavakuutus ei korvaa työaikana sattunutta vahinkoa jos työntekijä on vakuutettu työnantajan toimesta. Tämä siis koskee periaatteessa vain yrittäjiä tai vapaa-ajalla sattuneita vahinkoja.

Missä ja miten riita-asioita käsitellään.

Kun vahinko sattuu ja ihminen tai omaisuus on vakuutettu tämän olettamuksen johdosta, niin alkaa vakuutuksen ja siihen kuuluvien korvausten puntarointi. Ensi tietenkin tehdään vahinkoilmoitus, sen jälkeen toimitetaan tarvittavat todisteet tai lääkärinlausunnot. Tämän enempää vakuutuksen ottaja ei voi tässä kohtaa tehdä ja nyt vastuu siirtyy siis vakuutusyhtiölle joka tekee omat päätelmänsä joko syntyneestä vammasta tai vaikka menetetystä omaisuudesta.

Kaikki tämä pohjautuu ensisijaisesti syy-yhteyteen ja mitä syy-yhteys loppujen lupoksi tarkoittaa? Helpoimmillaan syy-yhteys tarkoittaa esimerkiksi myrskyvahinkoa jossa puu kaatuu talon päälle ja aiheuttaa aiheuttaen vahinkoa, tämä kuuluu vakuutuksen korvattaviin vahinkoihin ja voisikin sanoa että juuri omaisuusvahingot ovat syy-yhteydeltään niitä helpoimpia, sitten on henkilövahingot joissa puolestaan syy-yhteys ja sen toteaminen on huomattavasti haasteellisempaa, siinä täytyy ottaa huomioon vakuutetun sairaushistoria, aikaisemmat tapaturmat ja mahdolliset sairaudet. näin lyhykäisyydessään

Tätä myös vakuutusyhtiöt käyttävät hyväkseen evätessään syy-yhteyden. On kuitenkin muistettava että vakiintunut käytäntö edellyttää lääketieteellistä todennäköisyyttä syy-yhteyden ja henkilövahinkojen välillä, tämä tarkoittaa sitä että syy-yhteys on näytetty toteen, kun oireille tai vammoille ei voida asiassa esitetyn perusteella näyttää muuta todennäköisempää syytä ja koska nykyään vakuutusyhtiöiden asiantuntijalääkärit joutuvat allekirjoittamaan asintuntilausuntonsa noudattaen terveydenhuoltoa koskevia muotovaatimuksia noudattaen, eli he ovat myös valavelvollisia oikeudessa.

Koska vakuutuksia on kahta erillaista, eli lakisääteistä ja sitten on vapaaehtoista, sekä tämä kolmas kummallisuus eli vapaaehtoinen yrittäjän tapaturmavakuutus, joka siis todellisuudessa on lakisääteinen mutta saat ostaa jos haluat. Tämä myös tarkoittaa että näitä vakuutuksia käsitellään eri tavalla ja niistä saatujen päätösten riitauttaminen kulkee eri reittejä.

Lakisääteisen vakuutuksen valitusprosessi kulkee ensin oikaisupyynnön kautta muutoksenhakulautakintaan ja sieltä mahdollisesti vakuutusoikeuteen, tästä matka jatkuu mahdollisen valitusluvan saannin myötä vielä Korkeimpaan oikeuteen, eli matka on pitkä niin ajallisesti kuin henkisestikkin. 

Vapaaehtoiset vakuutukset, siis tässä tapauksessa täysajan vapaaehtoinen tapaturmavakuutus sekä yrittäjän vapaaehtoista tapaturmavakuutusta. Näiden reitti kulkee aluksi saman matkan kuin lakisääteinenkin, mutta oikasupyynnön jälkeen vakuutettu voi viedä vakuutusriidan suoraan käräjäoikeuden ratkaistavaksi kaikilta osin ja tällä tarkoitan myös siis syy-yhteyttä ja itse vahingonkorvausta myöten. Tämä perustuu Sosiaali- ja terveysministeriön ohjeeseen, jossa todetaan yksiselitteisesti että vakuutuksen ottaja ja vakuutusyhtiön erimielisyydet korvauksista ja muista vakuutussopimuksen erimielisyyksistä ratkaistaan käräjäoikeudessa.

Koska yrittäjän vapaaehtoinen tapaturmavakuutus on myös vapaaehtoinen samalla tapaa kuin vapaaehtoinen täysajan tapaturmavakuutus ja vaikkakin tätä vakuutusta sovelletaan lakisääteiseen työtapaturma- ja ammattitautilakiin niin siitä huolimatta vakuutuksen ottaja voi viedä asian käräoikeuden ratkaistavaksi.

Nyt päästään sitten siihen mistä ei usein puhuta, eli lakisääteisen vakuutuksen syy-yhteyden käsittely oikeudessa, eli myös lakisääteisen vakuutuksen voi viedä käräjäoikeuteen mutta vain syy-yhteyden osalta ja tämä tarkoittaa sitä että oikeudessa ei oteta kantaa korvauskäsittelyyn vaan ainoastaan syy-yhteyteen. Koska syy-yhteys on yksi merkittävimpiä kriteerejä itse vakuutustapahtumassa ja oikeuden antamat päätökset ovat lainvoimaisia, mikäli niihin ei myönnetä valituslupaa tai jos toinen osapuoli ei valita päätöksestä. Syy-yhteys myös on yksi merkittävä kriteeri työkyvyttömyyttä määriteltäessä, eli mikäli oikeus toteaa syy-yhteyden vamman ja vahinkotapahtuman välillä, antaa se huomattavasti paremmat lähtökohdat korvauskäsittelylle.

Periaatteessa vakuutusyhtiöt jotka ovat saaneet langettavan lainvoimaisen päätöksen syy-yhteydestä, niin heidän tulisi sitä myös noudattaa, mutta valitettavasti näin ei aina tapahdu vaan vakuutusyhtiö saattaa itse valittaa asiasta muutoksenhakulautakuntaan ja hakea sitä kautta asiaan muutosta, vaikka todellisuudessa muutoksenhakulautakunnalla ei ole edes oikeudellista valtaa muuttaa oikeuden tekemää lainvoimaista päätöstä.

Kaiken kaikkiaan, jos ihminen ryhtyy yrittäjäksi niin suosittelen ottamaan oikeasti vapaaehtoisen vakuutuksen joko siis täysajan vapaaehtoisen tapaturmavakuutuksen johon ei sisälly ansionmenetyskorvausta ja joka on sieman kevyempi riita-asioissa, tai yrittäjän vapaaehtoisen tapaturmavakuutuksen johon siis sisältyy ansionmenetyskorvaus, mutta on myös hieman raskaampi riita-asioissa, mutta on hyvä muistaa, että jos ihminen vammautuu ja joutuu työkyvyttömyyseläkkeelle, niin ilman ansionmenetyskorvaustakin pystyy tulemaan toimeen ja ainahan sitä voi pienen määrän työtä tehdä eläkkeelläkin.

Kirjoitan seuraavaan blogiini lisää tuosta syy-yhteydestä ja sen merkityksestä koko korvauskäsittelyn aikana. 

Nico Ojala