Perusteettomat perustelut.
Kun ihminen sairastuu tai vammautuu esimerkiksi työssään, niin kaiken korvausten, työkyvyttömyyden tai osatyökyvyn perusteena on syy-yhteyden toteaminen ja toteen näyttäminen, mikäli syy-yhteyttä ei ole, taikoittaa se ettei vakuutusyhtiö tai työeläkeyhtiö ole lainkaan korvausvelvollinen vammojen tai sairauden osalta, materiaali ja omaisuuskorvauksen velvollisuus ei kuitenkaan poistu. Syy-yhteyttä tulkitaan monella eri tapaa ja suurin vaikuttava tekijä tähän on vammautuneen tai sairastuneen terveydentilan historia jota myös hyvin tarkalla luupilla tutkitaan.
Mitä syy-yhteys sitten tarkoittaa, lyhyesti se on syy ja seuraus, mutta asiaa kannattaa avata huomattavasti enemmän jotta kokonaisuus tulisi paremmin ilmi, tärkeää on myös käsitellä syy-yhteyden väärinkäyttöä, niin vakuutusyhtiöiden asiantuntijoiden osalta kuin myös vakuutuksen ottajan osalta, koska syy-yhteyttä käytetään kaikissa vakuutuksissa korvauksien maksamisen perusteena, niin otan tähän kirjoitukseen tarkasteltaviksi osapuoliksi vakuutuksen myyjän kuin sen ostajan.
Syy-yhteys on näyttöön tai tutkimukseen perustuva kokonaisuus, jolla on merkittävä rooli vakuutustapahtumassa. Kuvitellaan nyt vaikka vesivahinkoa, eli asunnon vesiputki vuotaa rakenteisiin aiheuttaen kosteus ja lahovaurion, toisin sanoen syy ja seuraus on kiistaton, mutta nyt täytyy tutkia mistä vuoto johtui, oliko kyseessä huolimattomuudesta johtuva putkirikko vai esimerkiksi korroosiosta johtuva vuoto. Tämä vaikuttaa vakuutustapahtuman lopputulokseen, tähän myös vaikuttaa vakuutuksen ottajan kertomus tapahtuneesta, joten rehellisyys ennen kaikkea.
Samaa voidaan käyttää sairastumisessa, otetaan tässä esimerkiksi keuhkoahtauma, ihminen sairastuu työssään keuhkoahtaumaan ja joutuu pitkälle sairaslomalle, nyt täytyy tutkia onko kyseessä ammattitautuilain mukainen työperäinen sairastuminen vai johtuuko sairaus jostain muusta tekijästä. Jos ihminen työskentelee vaikka linja-auton kuljettajana niin suurella todennäköisyydellä kyseessä ei ole työperäinen sairaus, mutta jos hän työskentelee esimerkiksi kaivoksella jossa kivipölyn takia työolot altistavat kyseiselle sairaudelle, niin syy-yhteys täytyy selvittää, koska on ilmeistä että työoloilla on ollut merkitystä sairastumiseen.
Tämä pätee myös tapaturmiin, eli voiko kulloinkin kyseessä oleva vammamekanismi aiheuttaa vakuutetulla todettua vammaa, esimerkiksi onko kaatuminen voinut aiheuttaa käden murtuman ja niin edelleen. Syy-yhteys on siis aina selvitettävä vakuutustapahtuman oleessa kyseessä, ilman sitä ei vakuutustapahtumaa voida käsitellä, siksi siis syy-yhteys on niin tärkeä ja siksi siitä puhutaan niin paljon.
Lääketieteellisesti syy-yhteys tarkoittaa seuraavaa: Syy-yhteyden arviointiin käytetään muiden mahdollisten syytekijöiden poissulkemista lääketieteellisellä tutkimuksella, apuna käytetään olemassa olevaa lääketieteellistä tutkimustietoa sekä kokemusperäistä tietämystä vammojen ja sairauksien syntymekanismista. Tämä lyhykäidyydessään siitä mitä tarkoittaa lääketieteellinen syy-yhteyden arviointi.
Oikeus tulkitsee syy-yhteyden seuraavasti: Lääketieteellisesti todennäköinen syy-yhteyden vaatimus on näytetty toteen, jos vahingonkärsijän oireille ei voida asiassa esitetyn näytön perusteella osoittaa mitään muuta todennäköisempää syytä.
Näin siis muodostuu syy-yhteys niin tukimuksellisesti, lääketieteellisesti kuin oikeuden tulkintamnakin.
Syy-yhteyden varjopuoli.
Koska syy-yhteys on määräävä telkijä vakuutustapahtumassa ja sen olemassa olo oikeuttaa niin vahingonkorvauksiin kuin pahimmillaan työkyvyttömyyteen, tämän takia myös vakuutusyhtiöt ja työeläkeyhtiöt ovat hanakasti tarttuneet tähän ja systemaattisesti ryhtyneet eväämään syy-yhteyttä, muun moassa väittämällä, että lääketiede ei ole eksakti tiede ja oireiden tai vammojen syynä saattaa olla jokin muu syy. Asia on sinänsä hupaisa koska he itse pyytävät lääketieteellistä asiantuntijalausuntoa syy-yhteyden kumoamiseen Tampereen suunnalta, vaikka samaan hengenvetoon väittävät ettei kyseinen tiede ole eksaktia.
Vakuutusyhtiöt kuten ei työeläkeyhtiöt ryhdy yleensä kumoamaan lääketieteellistä näyttöä vammoista tai sairaudesta, vaan he kyseenalastavat syy-yhteyden, eli heidän mukaansa henkilöllä on nämä vammat tai sairaudet, mutta ne eivät johdu tapaturmasta tai työoloista. Tämä johtuu siitä, että mikäli he kiistäisivät vammat tai sairaudet niin heidän näyttövelvoite kasvaisi merkittävästi, siksi syy-yhteyden kumoaminen on heistä helpompaa.
On totta että niin vakuutusyhtiöillä kuin työeläkeyhtiöillä ei ole mitään taloudellista riskiä kieltää systemaattisesti syy-yhteys, koska vammautuneen tai sairastuneen ihmisen on omalla kustannuksellaan pystyttävä kumoamaan tämä syy-yhteyden evääminen. Vakuutusyhtiöt ja työeläkeyhtiöt luottavat siihen, että vammautunut tai sairastunut ei uskalla ottaa niin suurta taloudellista riskiä ja viedä asiaa käräjäoikeuden käsiteltäväksi ja koska vain murto-osa näistä vakuutusyhtiöiden ja työeläkeyhtiöiden kiistämistä syy-yhteys riidoista päätyy vakuutetun hyväksi ilman oikeudenkäsittelyä, niin voidaan sanoa että nämä yhtiöt käyttävät häikäilettömästoi vammautuneen tai sairastuneen ihmisen taloudellista tilannetta hyväkseen.
Tämä syy-yhteyden evääminen perustuu lähtökohtaisesti siihen, että oireet tai vammat johtuvat jostain muusta tapahtumasta tai sairaudesta kuin itse tapaturmasta. Yleensä aivovammojen yhteydessä tulevasta niskan retkahdusvammasta ja sen oireet kumotaan toteamalla, että vamma on jo parantunut ja muutokset niskarangassa johtuu iän mukaisesta rappeutumasta, toisin sanoen myönnetään vamma mutta kiistetään syy-yhteys. Tätä tapahtuu vaikka kyseessä olisi alle kolmekymmentä vuotias ihminen. Voikin kysyä miten on mahdollista että parhaassa työiässä oleva ihminen on luustoltaan niin rappeutunut ettei kykene tekemään työtään?
Myös muut vammat, kuten aivovamma myönnetään mutta syy-yhteys itse tapaturmaan kiistetään. Yleensä syytä haetaan vammautuneen sairaushistoriasta ja pienikin maininta pyörällä kaatumisesta tai jostain muusta vastaavasta antaa vakuutusyhtiöille ja työeläkeyhtiöille aseen vammautunutta vastaan, vaikka vamman synty olisi lääketieteellisesti epätodennäköisempää kuin itse tapaturman seurauksena syntynyt, niin siitä huolimatta tähän sairaushistorian asiaan vakuutusyhtiöt ja työeläkeyhtiöt tarrautuvat.
Koska syy-yhteys on kaiken keskiössä, on tärkeää että vammautunut tai sairastunut pystyy kiistattomasti todistamaan vamman tai sairauden yhteyden tapaturmaan. Täytyy muistaa että uudistetun työtapaturma- ja ammattilautilain mukaan vakuutusyhtiöiden asiantuntijalääkärit ovat valavelvollisia, eli heidän tulee valan velvoittaman todistaa antamansa asiantuntijalausunto oikeaksi, mikäli asiaa käsitellään oikeudessä. Tämä koskee myös vakuutusyhtiöiden tilaamia lausuntoja mitä yleensä Tampereella tehtaillaan.
Mikäli vammautunut tai sairastunut uskaltaa ottaa taloudellisen riskin ja viedä vakuutusriita oikeuteen sitten vaikka vain syy-yhteyden osalta, niin hänen mahdollisuutensa voittaa on todennäköisesti suurempi, kuin että asiaa käsitellään muutoksenhakuelimessä ja Vakuutusoikeudessa.
Ei kommentteja:
Lähetä kommentti