Elämään opettelua

perjantai 14. lokakuuta 2022

Kaiken voi korvata paitsi vammautumisen.

 Vakuutuskorvauksen anatomia.



Meille kuluttajille myydään monen tapaisia vakuutuksia, kuten matkavakuutus, lemmikkivakuutus, kotivakuutus, henkivakuutus ja esimerkiksi tapaturmavakuutus. Edellämainitut vakuutuksen ovat vain murto-osa myydyistä vakuutuksista ja ennen kaikkea ne ovat niin sanottuja vapaaehtoisia vakuutuksia, eli kuluttaja voi ostaa vakuutuksen juuri jotain tiettyä asiaa vasten ja näin vakuuttaa esimerkiksi lomamatkansa tai kotinsa.

Sitten on vakuutuksia jotka ovat pakollisia, eli kuluttajan on lain mukaan ne otettava. Osan pakollisista vakuutuksista kuluttaja voi kilpailuttaa mutta osaa ei. Kilpailutettavia vakuutuksia on esimerkiksi pakollinen liikennevakuutus, tässä kuluttaja voi itse määritellä vakuutusyhtiön mutta juuri hinnan tai vakuutusehtojen suhteen kuluttaja ei voi vaikuttaa. Sitten on pakollinen työtapaturmavakuutus jonka työnantaja ottaa työntekijöilleen, tähän ei kuluttaja voi itse vaikuttaa, mikäli ei itse ole juuri tuo työnantaja, tällöinkin vaikutus jää vain yhtiön valintaan. 

Jotta asia ei olisi näin yksinkertainen, lisätään tähän kokonaisuuteen vielä vakuutus jonka työnantaja voi ottaa työntekijälleen, tämä työnantajan tarjoama vapaaehtoinen vapaa-ajan tapaturma vakuutus on nimensä mukaan vapaaehtoinen, mutta eroaa yksityisen ottamasta vakuutuksesta siten että tämän voi ottaa vain työnantaja ja sillä työnantaja voi vakuuttaa työntekijänsä vapaa-ajan ei siis työaikaa. 

Koska tämä vakuutusmaailma on hyvin kirjava, yritän avata näitä vapaaehtoisia vakuutuksia vähän lisää. Itse pakollista työtapaturmavakuutusta en avaa koska se on kaikilla yhtiöillä sama ja sen sisältö perustuu työtapaturma- ja ammattitautilakiin.

Mitä eroa on sitten kuluttajan ottamalla vapaa-ajan tapaturmavakuutuksella ja työnantakan ottamalla vapaa-ajan tapaturmavakuutuksella:

Kuluttajan vapaa-ajan vakuutus korvaa: 
  • Tapaturman hoitokulu. 
Vakuutusta voi tarvittaessa laajentaa erillaisilla lisävakuutuksilla kuten:
  • Sairauden hoitokululla.
  • Tapaturman haitan turvalla. 
  • Urheilutapaturman hoitokululla.
Tarjolla on myös muita laajentamis vaihtoehtoja ja jokainen laajennus on oma menoerä vapaaehtoisen vapaa-ajan vakuutuksen hintaan. Mikäli kuluttaja valitsee kaikki mahdolliset laajennukset nousee vakuutuksen vuosimaksu myös sen mukaisesti.

Toisinsanoen, kuluttajan vapaa-ajan tapaturmavakuutus korvaa vain tapaturman hoitokulut ja mikäli vakuutukseen on ostettu erikseen esimerkiksi tapaturman haitan turva, on vakuutuksen ottajalla mahdollisuus saada pysyvänhaitan korvaus sattuneesta tapaturmasta. Tämä on tärkeä huomata, että pelkkä vapaa-ajan tapaturmavakuutus ei sisällä haittakorvausta vaan se on siihen erikseen ostettava.

Työnantajan tarjoama vapaa-ajan tapaturmavakuutus korvaa:
  • Ansionmetyskorvaus.
  • Sairaanhoitokulukorvaus.
  • Perhe-eläke.
  • Toimintakykykuntoutus.
  • Esinevahinko.
  • Kodinhoitokustannukset.
  • Haittaraha.
  • Tutkimuskulut.
  • Hoitotuki.
  • Ammatillinen kuntoutus.
  • Vaatelisä.
Toisin sanoen työnantajan tarjoama vapaa-ajan tapaturmavakuutus on merkittävästi kattavampi kuin kuluttajan ottama vapaa-ajan tapaturmavakuutus. On kuitenkin huomioitava että pakollinen työtapaturmavakuutus on monilta osin päällekkäinen työnantajan tarjoaman vapaa-ajan vakuutuksen kanssa, mutta se ei ole kuitenkaan toisiaan poissulkeva, mikäli asiaa kysytään vakuutusyhtiöstä.

Tässä hyvin lyhyt oppimäärä vakuutuksien anatomista. Mutta mitä tapahtuu kun vahinko jos ja kun sattuu, kuka korvaa ja mikä vakuutus on se jota loppujen lopuksi sovelletaan ja miksi? Siitä seuraavaksi.


Soveltavuus on säästölaji.


Olen useasti kuullut tapauksista jossa työnantaja on ottanut työntekijälleen vapaaehtoisen vapaa-ajan tapaturmavakuutuksen ja vahingon satuttua vakuutusyhtiö on puntaroinut kumpaa vakuutusta tulisi käyttää ja onko vahinko sellainen että se vaikuttaa työntekijän työkykyyn.

Seuraava esimerkki on oikeasta elämästä, mutta paikka ja vahinko on muutettu jotta sitä ei voida liittää kehenkään henkilöön suoraan. Valitettavasti tämä esimerkki ei ole ainoa vaan tapauksia on lukemattomia.

Työntekijä jolla oli työnantajan tarjoama vapaa-ajan tapaturmavakuutus oli kaatunut lyöden päänsä voimakkaasti asfalttiin saaden lukinkalvonalaisen verenvuodon, tapaturma vaati leikkaushoitoa jolla henkilön tila saatiin vakautettua, valitettavasti monista hoidoista ja toimenpiteista huolimatta henkilö sai tapaturmasta vaikean aivovamman.

Työntekijää kuntoutettiin työnantajan tarjoaman vapaaehtoisen vapaa-ajan vakuutuksen kustantamana kunnes lopulta vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäri oli todennut henkilön työkyvyttömäksi ja hänet siirrettiin työkyvyttömyyseläkkeelle. 

Työnantajan pakollinen tapaturmavakuutus oli samassa vakuutusyhtiössä kuin hänen ottamansa vapaa-ajan tapaturmavakuutus. Työntekijän tapaturmaa ja hänelle todettua työkyvyttömyyttä alettiin käsittelemään uudelleen pakollisen työtapaturmavakuutuksen osalta, käsittelijöinä oli osa samoista henkilöistä jotka olivat asiaa käsitelleet jo aikaisemminkin. Pakollisen työtapaturma vakuutuksen käsittelyssä käytettiin myös täsmälleen samoja lääkärinlausuntoja joita oli käytetty vapaaehtoisen vakuutuksen osalta, eli käytettävissä  oli myös saman vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärin lausunto työkyvyttömyydestä.

Asiaa käsiteltiin joitain kuukausia ja työntekijän yllätykseksi hänestä tehty päätös pakollisen työtapaturmavakuutuksen osalta oli, että työntekijä on täysin työkykyinen, eikä näin oikeutettu työkyvyttömyyseläkkeeseen eikä vakuutuksesta maksettavaan ansionmenetykseen. 

Miten samainen vakuutusyhtiö voi päätyä olemaan kahtaa eri mieltä ja kun asiaan lisätään vielä osittain samat käsittelijät, niin ainoaksi vaihtoehdoki jää raha. Vapaaehtoinen vapaa-ajan vakuutus ja sen päätökset voidaan viedä riitatilanteissa käräjäoikeuteen ratkaistavaksi, mutta pakollinen työtapaturma vakuutus ja sen riitatilanteet tulee viedä ensin muutoksenhakukautakuntaa ja sen jälkeen vakuutusoikeuteen, eli kielteinen päätös pakollisen työtapaturmavakuutuksen osalta on paljon edullisempaa vakuutusyhtiölle ja päätöksen muuttuminen vakuutusoikeudessa on huomattavasti epätodennäköisempää kuin jos asia käsiteltäisiin käräjäoikeudessa.

Valitettavasti myös pakollinen työtapaturmavakuutus on voimakkaampi kuin työnantajan tarjoama vapaa-ajan tapaturmavakuutus, eli vaikka vapaa-ajanvakuutus toteaa vammautuneen työkyvyttömäksi voidaan hänet todeta täysin työkykyiseksi pakollisen vakuutuksen osalta ja tällöin tämä päätös kumoaa aikaisemmin tehdyt päätöksen työkyvyn osalta.

Näitä edellä mainittuja tapauksia on lukemattomia ja tämän kaltaisia saman yhtiön sisällä tehtyjä eriäviä päätöksiäkin lukuisia. On aivan käsittämätöntä että maamme päättäjät eivät puutu tämän kaltaiseen päätöksentekoon jonka tarkoituksena on vain maksimoida vakuutusyhtiöiden tuotto, vaikka se perustuisi täysin tekaistuihin päätöksiin ja lausuntoihin.

Nico Ojala
Aivovammaliiton kokemustoimija




Ei kommentteja:

Lähetä kommentti